【www.zhangdahai.com--实习报告】
文章编号：1009-5519（2008）24-3724-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 近几年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）发病逐年增多，多数伴呼吸衰竭，临床应用无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）治疗COPD伴呼吸衰竭取得良好效果。我科收治COPD合并呼吸衰竭患者行NIPPV治疗27例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科2005年7月~2008年6月收治的COPD急性加重期并II型呼吸衰竭患者27例，男19例，女8例，年龄62~92岁，COPD病程6~40年。所有患者均符合COPD诊断标准[1]及II型呼吸衰竭诊断标准，其中6例出现不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷，APACHEⅡ评分≥10分。
1.2 方法：27例患者除常规给予氧疗、抗炎、平喘、祛痰、营养及调整水电解质平衡等治疗外，采用美国纽邦E-500呼吸机，经口鼻面罩进行NIPPV治疗，氧气浓度30%~50%，调试呼吸机参数：同步间隙指令通气+压力支持通气模式（SIMV+PSV模式），潮气量（VT）8～12 ml/kg，压力支持（PS）10～18 cmH2O，呼气末压力（PEEP）为2～6 cmH2O，呼吸频率12～16次/分。根据不同病情如患者的反应（意识、精神状况）、呼吸频率、心率、动脉血气分析等调整VT，PS及PEEP等参数直到病情稳定，患者对呼吸机通气能适应，血SaO2维持在90%以上。
1.3 观察指标：采用自身对照法，观察NIPPV治疗前和治疗后2 h的动脉血气分析结果以及心率、呼吸频率和血压的变化。
1.4 统计学处理：采用配对t检验，数据以x±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组27例患者中23例经NIPPV治疗后症状和血气较前有改善，无创通气时间3～4 d，平均8.5 d，均脱机出院，有效率达85%；通气2 h后SaO2明显升高，PaCO2和心率明显降低，pH明显改善，差异均有统计学意义（P≤0.05，见表1）。4例改用有创通气，其中2例经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功，1例因多脏器功能衰竭而死亡，1例因家属放弃抢救自动出院。
3 讨论
COPD伴呼吸衰竭患者常规用解痉、平喘、抗感染及对症治疗以缓解临床症状。近年来同时联合应用NIPPV能有效缓解患者呼吸困难，改善动脉血气和预后。Plant等[2]的一项多中心随机对照研究显示，NIPPV组在治疗1 h后呼吸频率和血气明显改善，治疗4 h后改善更显著。本研究显示，NIPPV组治疗2 h后，患者的心率显著降低，pH、PaCO2和SaO2明显改善，由此可见，COPD合并II型呼吸衰竭患者在药物治疗的同时联合应用NIPPV显示出了良好的临床疗效。
呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因，COPD急性期患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压（PEEPi）的影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV之所以能有效改善COPD伴呼吸衰竭患者临床及预后，主要原因考虑有以下几个方面：(1)降低气道阻力：COPD患者由于气道阻力的增加普遍存在内源性PEEPi，应用适当的外源性PEEP可支撑气道，防止气道闭合和气体陷闭，缓解或消除PEEPi，减少气道阻力，有利通气。(2)增加肺泡通气量：COPD患者由于呼气流速受限，导致通气严重不足，本研究采用SIMV
+PSV+PEEP模式，在自主呼吸的条件下，提供一定的压力水平维持整个呼吸周期均为气道内正压，增加潮气量，改善了通气/血流比例。笔者体会当PSV在14~18 cmH2O、PEEP在5~6 cmH2O时大部分患者可以接受，应用NIPPV后患者的PaCO2迅速降低，呼吸困难得到迅速改善。(3)改善呼吸肌疲劳：COPD患者由于营养不良、微量元素缺乏、电解质紊乱、低氧、高碳酸血症及糖皮质激素应用等原因，普遍存在呼吸肌疲劳[3]，PSV可以降低患者的呼吸功耗，让患者的呼吸肌得到充分休息，从而有效缓解呼吸肌疲劳。
与有创机械通气相比，NIPPV有以下优点：(1)属非侵入性通气连接方式，易被患者接受；(2)连接方式简便快捷，行机械通气时患者仍能说话和进食，消除患者紧张情绪，有利于病情观察和支持治疗；(3)对循环系统产生的影响较少，并可因通气功能改善而产生有益血流动力学效应，可使肺血管阻力降低，心功能改善，心率减慢。所以近年来主张对于COPD并发II型呼吸衰竭的患者应用NIPPV来治疗，尤其在II型呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，给予NIPPV可以获得更好的疗效[4]。NIPPV疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌动作减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗1～2 h后复查动脉血气，如果临床情况改善，PaCO2下降＞16%，pH＞7.30，PO2＞40 mmHg提示初始治疗有效[5]，建议继续无创通气治疗，否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗时机。在进行NIPPV的过程中要密切注意有无口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞等不良反应，尽管发生率不高和通常比较轻微，然而应该注意观察和及时防治，有利于提高NIPPV的临床疗效。
与气管插管进行的常规正压通气比较，NIPPV的临床应用经验还是有限的。对于COPD急性恶化，病情极严重的病例，尤其是已经发生血流动力学不稳定，心肌严重缺血，大量气道分泌物不能有效廓清，不能有效地保护气道而有窒息高度危险，意识障碍很深，不能配合的病例，不提倡应用NIPPV，也不必先试用NIPPV而直接气管插管行正压通气。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20（3）：199.
[2] Plant O，Owen J，Elliott M.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on gen-eral respiratory wards:a multi-center randomized controlled trial[J].Lancet，2000，355：1934.
[3] 苏莉莉，薛立福.慢性阻塞性肺部疾病呼吸肌疲劳的发病机制[J].国外医学呼吸系统分册，2000，20（1）：27.
[4] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学术组.慢性阻塞肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（6）：453.
[5] 王 辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212.
收稿日期：2008-10-20
