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文章编号：1009-5519（2008）24-3722-01 中图分类号：R6 文献标识码：B pilon骨折是指涉及负重关节与干骺端的胫骨远端骨折，亦称为胫骨穹窿部骨折，约占下肢骨折的10%，多由高能量损伤所致，常伴有腓骨骨折及严重软组织损伤，若治疗不恰当，可导致关节功能严重受损。2002年10月~2007年8月，我们对24例pilon骨折患者行手术治疗，疗效满意，现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组24例中男15例，女9例，年龄18~59岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，运动扭伤2例。其中闭合性骨折18例，开放性骨折6例，合并腓骨骨折20例。根据Rudei-Allgowerf分型[1]：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例。
1.2 手术方法：6例开放性骨折均行急诊手术，闭合性骨折患者中软组织肿胀程度轻行急诊手术3例。其余肿胀严重的，先行石膏固定或跟骨牵引，抬高患肢，待5~10 d后肿胀消退，再行手术。合并腓骨骨折时先做腓骨外侧切口，使腓骨长度恢复和解剖复位，对腓骨骨折在下胫腓联合以下者行松质骨螺钉固定3例，然后做小腿前内侧弯向内踝切口，胫腓切口之间的距离必须＞7 cm，暴露胫骨下段关节面骨折，力求达到解剖复位关节面，用克氏针临时固定，对于干骺端骨缺损处以自体髂骨移植填充骨折复位后留下的空腔，用胫骨远端解剖钢板或重建钢板在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干，C型臂X线机透视检查骨折复位良好，螺钉不进入踝关节，逐层缝合，术后抗感染等治疗，术后4周开始行踝关节不负重功能锻炼，定期复查X线片。待骨折愈合后开始行负重锻炼。
2 结果
术后随访1.5~3年，平均25个月，骨折临床愈合时间8个月~19个月，ovadin的疗效评定标准[2]，优13例，良7例，差4例，优良率83.3%。术后切口感染3例，经伤口换药后愈合。
3 讨论
3.1 骨折分类：pilon骨折名称较为混乱，又缺乏准确的定义，Rockwood等[3]认为应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴有关节面的粉碎；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横型骨折。分型方法众多，Ovadia和Beals将其分为V型，强调胫骨远端关节面和干骺端的损伤程度，笔者认为更能反映手术困难程度，利于手术方式的选择和愈合的判断。
3.2 手术方式：治疗pilon骨折的经典步骤为（1）切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨远端的长度；（2）解剖复位胫骨远端关节面，并以松质骨螺钉固定；（3）松质骨移植于胫骨远端骨缺损处，可用来支撑关节面，填充空腔，刺激成骨，促进骨折愈合；（4）钢板固定胫骨内侧。为提高pilon骨折的治疗效果，应重视两个方面，即增加骨折端复位质量和减少软组织损伤，过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织保护，会增加伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染的发生率，造成总体优良率下降，术中应注意：（1）胫腓骨切开间皮瓣宽度应＞7 cm，否则有皮瓣坏死的可能;（2）植骨以自体髂骨为佳，不宜用同种异体骨；（3）根据固定的稳定性，早活动，晚负重，可减少关节僵硬程度，同时利于关节面的磨造，减少骨关节炎的发生。
3.3 并发症的防治：pilon骨折并发症发生率很高，术中避免复位不良以及尽可能减少损伤软组织，防止螺钉穿透关节面非常重要，植骨可防止因骨缺损造成骨不连。本组病例出现的并发症有皮肤坏死，伤口感染，晚期并发症有骨折延迟愈合、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎。本组中有3例因创伤性关节炎疼痛严重最终行踝关节融合术。
参考文献：
[1] 张 波，黄 雷，王满宜，等.胫骨pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：403.
[2] Ovdia DN，Boney RY. Frature of tibia plafond [J].J Bone Jiont Surg，1986，68(4)：543.
[3] Rockwood CA，Green DP，Buchoz RW，et al. Frature inadults.4thed.Philadelphia & New York[J].Lippincott-R-aven，1996，22：36.
收稿日期：2008-07-31
