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【摘要】 目的 探讨脑卒中合并消化道出血的原因及诊治措施。方法 回顾分析45例患者的临床资料。结果 经治疗，本组45例中，好转出院35例，死亡10例，其中死于脑疝3例，心衰、呼衰以及肾衰等多脏器功能衰竭7例，与消化道出血有直接关系者7例。结论 脑卒中并发上消化道出血预后不良，是病重的信号，消化道出血最直接的表现是呕血、便血和血红蛋白降低。当脑卒中患者出现上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等,应考虑合并消化道出血的可能。临床医师应正确认识脑卒中与上消化道出血的关系，对脑卒中患者，尤其是出血性脑卒中、脑干病变及昏迷患者应早期预防上消化道出血的发生，改善患者的预后。
【关键词】 脑卒中；消化道出血；原因；诊治
作者单位：474150 河南省邓州市第一人民医院
消化道出血是脑卒中患者常见的并发症之一，是病情凶险、预后不良的一种征兆，病死率可达48.1%～88%，脑卒中患者早期预防消化道出血或在出血后积极进行治疗，对于改善病情有重要意义。我院自1995年6月至2005年12月收治脑卒中并发消化道出血45例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例患者，其中男32例，女13例；年龄48～86岁；其中脑出血30例，大面积脑梗死12例，蛛网膜下隙出血3例；脑卒中诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定标准［1］，并经头颅CT或MRI证实，患者均无胃病史。消化道出血以显性出血为标准［2］，即呕吐或胃管内抽出咖啡样物体，柏油样便，潜血试验阳性。出血时间:发病后一周内26例，1～2周内15例，2周以上4例；本组45例患者中，呕血22例，便血5例，混合性出血17例；消化道出血时意识清醒3例，躁动6例，嗜睡7例，浅昏迷16例，深昏迷8例；合并肺感染、心衰、呼衰、肾衰、脑疝及休克等其他并发症31例。
1.2 治疗与转归 本组全部患者均在积极治疗原发病的基础上均给予甲氰咪胍等H2受体拮抗剂和奥美拉唑等质子泵抑制剂，同时给予维生素K、止血剂，如立止血、特快灵及氨甲环酸等，胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或用去甲肾上腺素4～8 mg加冰水100～200 ml胃内灌注。经治疗，本组45例中，好转出院35例，死亡10例，其中死于脑疝3例，心衰、呼衰以及肾衰等多脏器功能衰竭7例，与消化道出血有直接关系者7例。
2 讨论
2.1 发病机制 脑卒中并发消化道出血的发病机理尚不明确，可能与丘脑、下丘脑受损直接有关［3］。刺激下丘脑前部，胃肠分泌及肠蠕动增加，胃终末血管痉挛，黏膜缺血而发生溃疡或损害而出血。脑卒中时脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干受压移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血；既往有胃炎，胃溃疡及肝硬化病史也是上消化道出血的重要危险因素；在应激状态下，胃黏膜上皮的H2受体被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌。损伤胃黏膜，同时由于黏膜屏障的破坏，氢离子反向离散使胃黏膜糜烂、溃疡出血；大量肾上腺皮质激素的应用，导致消化道出血的发生机率明显增高。
2.2 临床特点 呕血、便血和血红蛋白降低是消化道出血最直接的表现。临床上消化道出血最直接的表现是呕血、便血及血色素降低［4］。当重症脑卒中患者出现频繁呃逆，血压下降，烦躁及意识障碍加重等，应考虑合并上消化道出血的可能。消化道出血如不能及时控制，常导致脑卒中死亡，应高度重视。重症急性脑卒中合并消化道出血多发生在病后2周之内，因此应重视早期防治。
2.3 治疗 积极治疗原发病，包括降颅压，清除血肿，减轻脑水肿。降低引起消化道出血的中枢因素，对于减少这一并发症的发生有重要意义；尽早使用H2受体拮抗剂（如甲氰咪胍等）和质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）进行预防性用药；病后尽早恢复胃肠饮食，昏迷不能进食者，应尽早（一般病后3～4 d）开始下胃管鼻饲，可另外用碱性抗酸剂氢氧化铝凝胶等以保护胃黏膜；尽量避免使用非类固醇类抗凝药，及时停用可能诱发或加重消化道出血的药物；一旦发生消化道出血，除继续给予以上药物外，可同时给予止血剂，如立止血、特快灵及氨甲环酸等，胃内给予去甲肾上腺素盐水灌注、云南白药、氢氧化铝凝胶等［5］。如上述措施仍不能止血,应及早行内窥镜下止血或行外科手术。
总之，脑卒中并发上消化道出血预后不良，是病重的信号，消化道出血最直接的表现是呕血、便血和血红蛋白降低。当脑卒中患者出现上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等,应考虑合并消化道出血的可能。临床医师应正确认识脑卒中与上消化道出血的关系，对脑卒中患者，尤其是出血性脑卒中、脑干病变及昏迷患者应早期预防上消化道出血的发生，改善患者的预后。
参考文献
［1］ 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）:379.
［2］ 郭金云.脑卒中并发上消化道出血的临床研究.现代中西医结合杂志，2008，17（18）:2819.
［3］ 贾东佩.脑卒中并发上消化道出血临床观察.中国实用神经疾病杂志，2006，9（6）:107.
［4］ 武志忠,田丽川.急性脑卒中并发消化道出血61例临床分析.内蒙古医学院学报，2007，29（3）:200-201.
［5］ 李跃文.脑卒中并发消化道出血26例分析.临床医学工程，2008，15（12）:78.
