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[摘要] 本文通过73例脑出血患者对引起死亡的相关因素进行了分析。本研究的目的是对脑出血患者的死亡原因进行分析,以利在今后的临床工作中针对患者早期病情进行预估,并指导临床治疗。
[关键词] 脑出血患者; ICH; 脑疝
[中图分类号] R734.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-41-02
脑卒中在世界范围内每年大约有900万人发病,每年因脑卒中死亡患者约460万,列全部死亡原因的第二位,其中在发达国家占1/3,发展中国家占2/3。脑卒中主要包括脑血出(ICH)、蛛网膜下腔出血和缺血性卒中。ICH是指原发于脑实质内的非创伤性出血,占所有脑卒中的5%～30%。ICH可引起脑水肿、颅内压增高,有时穿破脑实质形成继发性脑室内和\或蛛网膜下腔出血等严重并发症,也常并发肺水肿、消化道出血、心脏病变、高血糖等脑-内脏综合征以及多器官功能衰竭、肺脏、泌尿系及全身感染等并发症。ICH患者的病死率约30%～50%,致残率和死亡率均高于其他类型的脑卒中,给家庭和社会造成沉重的负担。国内外对ICH进行了大量的基础和临床研究,但关于脑出血的止血治疗、血压管理以及手术治疗等的有效性和安全性仍有待确定。因此,研究ICH的死亡原因、探讨ICH的预后因素对降低ICH患者的病死率、改善ICH患者的预后有着重要的临床意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 入选标准 选择2001年9月～2009年3月在某医院神经内科和神经外科住院的自发性脑出血患者,并经头颅CT确诊。从上述病例中选择所有死亡病例。
1.1.2 排除标准 未经头颅CT或MRI检查确诊,发病1周后入院且入院前病史资料不详者,瘤卒中,外伤性脑出血。
1.1.3 一般资料 首先在医院病案科检索出院诊断为“脑出血”的病例,然后根据检索结果调阅病历,填写病例调查表。多次住院患者记录历次病历资料,以脑出血为最后诊断的病历纳入本研究。本研究共纳入脑出血患者393例,死亡73例,病死率为18.5%;男43例,女30例;年龄19～94岁,平均(60±12)岁。男性平均年龄为(59±12)岁,女性平均(63±12)岁。
1.1.4 意识状态评定 意识状态分为意识清楚、嗜睡、昏睡、昏迷,并参照Glasgow昏迷量表(GCS)。建立数据库进行分析时,分意识清楚与意识障碍两组。
1.1.5 出血量的计算 采用ABC/2法计算脑实质内血肿量。A:血肿最大层面最长径(cm);B:同一层面与最长径垂直的最宽径(cm);C:血肿层面数(层面间距cm),计算出的出血量为毫升(mL)。不计算脑室和蛛网膜下腔出血量及有无破入脑室。
1.2 建立数据库
用Microsoft Excel 2003建立数据库。本研究中上消化道出血是脑出血的一个严重并发症,本研究没有将其作为一个因素进行分析
1.3 统计学处理
采用SPSS for windows 16.0统计软件进行统计分析。对各因素先进行单因素生存分析,由于各变量都是偏态分布,分类变量用Kapplan-Meier法,用Log Rank(Mantei-cox)进行统计学检验,连续变量进行单变量的COX回归分析,筛选变量。把与生存时间有相关性的变量代入COX模型,逐步剔除变量,得出与生存时间独立相关的因素。以P0.05),而其他各组两两比较有统计学意义。生存治疗COX分析见表2。
3 讨论
3.1 脑出血的死亡原因
关于脑出血死亡原因分析,国内有多篇报道,例数为12～130例,大宗死亡病例分析报道不多。田雅春等对100例脑出血死亡病例进行分析,61例死于脑疝,15例死于肺部感染,10例死于呼吸循环衰竭,5例死于急性心梗,4例死于酸碱平衡失调电解质紊乱,3例死于糖尿病并发症,2例死于肾衰,死于颅外并发症占39%。苏启文等[1]对105例ICH的死因分析,因脑疝死亡46例,多器官功能衰竭21例,并发上消化道出血、肺部感染、心律失常、肾功能衰竭、窒息等死亡38例,死于颅外并发症占56.2%。陈伟等报道的108例ICH死亡病例中,死于脑疝76例,多器官功能衰竭20例,呼吸衰竭8例,心衰4例,死于颅外并发症占29.6%。
本研究对73例脑出血死亡患者进行死亡原因的临床分析。结果表明,死于脑疝和脑干功能衰竭者占80.8%,死于颅外并发症占19.2%。其中肺部感染26例,消化道出血15例,多器官功能衰竭9例,心源性猝死及心力衰竭7例,其它(肾功能衰竭、酮症酸中毒、高渗血症、肝功能衰竭等)9例。结合文献分析,ICH急性期的主要死亡原因是脑疝,占全部死因43.8%～80.8%,颅外并发症主要是多器官功能衰竭、肺部感染、消化道出血、心脏原因[2-4]。
3.2 脑出血死亡的预测因素
3.2.1 年龄与性别 年龄是否是预测脑出血病死率的独立危险因素,文献报道结果尚不一致,有报道与ICH短期预后或与远期预后呈独立相关,也有报道无独立相关性。不同年龄对ICH的预后影响是不一样的。哥本哈根研究表明,在校正其他多个混杂因素后,年龄大于85岁是卒中患者短期内死亡、出院后进入护理和院内死亡及5年后死亡的独立预测因素。也有人认为,对高龄ICH患者的抢救治疗不够积极,过早撤除生命支持是导致高龄患者的病死率增高的原因之一。本研究将患者年龄分组后,患者生存时间与年龄无相关性,原因可能是本组ICH死亡患者年龄轻,平均年龄60岁。年轻患者ICH后并发脑水肿,易诱发脑疝;而高龄患者常存在脑萎缩,脑疝的风险反而相对减小。然而,高龄患者的远期预后可能较年轻患者差。
3.2.2 高血压病与入院时血压 本研究在既往史中只入选高血压病和糖尿病单因素分析,发现高血压病患者ICH后的生存时间短于无高血压病患者,而糖尿病病史与ICH的生存时间没有明显相关。结果表明,高血压病不仅是自发性ICH的重要发病原因,也是ICH后病死率增加的危险因素之一。推测,有高血压病患者在自发性ICH后,易出现血肿扩大,影响ICH患者的生命预后。本研究将入院时血压收缩压值分为3组(≤140mmHg、140～200mmHg、>200mmHg)进行单因素分析,未发现与生存时间的明显相关性。急性脑出血强化降压(INTERACT)试验将404例ICH患者分为指南指导降压组(目标收缩压
