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【摘要】目的：探讨肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：采用LPHP治疗58例肱骨近端骨折，术后早期功能锻炼。结果：58例均为获得随访的患者，随访4~24个月，平均8个月。无感染，无血管神经损伤，无内固定物松动与断裂，无肱骨头坏死，骨折均愈合，无畸形愈合。肩关节功能按照Constant评分标准，优32例，良19例，可5例，差2例，优良率87.9%。结论：LPHP治疗肱骨近端骨折固定可靠、操作方便、可早期功能锻炼、有利于骨折愈合及肩关节功能恢复，对肱骨近端骨折是一种有效的治疗方法。
【关键词】肱骨近端; 骨折; 锁定钢板; 内固定术
肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折之一，且多伴有肩袖损伤。为有利于早期稳定和肩关节功能恢复，钢板内固定是治疗的肱骨近端骨折的主要方法之一，但对于肱骨近端粉碎性骨折应用传统钢板内固定术后常因螺钉的松动、脱出和螺钉对肱骨头骨质的切割而固定失败。我院自2008年7月至2010年10月采用肱骨近端锁定钢板(Locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折58例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组58例，男39例，女19例，年龄33~69岁，平均49岁。受伤原因：交通事故18例，跌伤34例，重物击伤6例，其中合并肱骨头脱位4例，肩袖损伤6例。按Neer分型：II型21例，III型28例，IV型9例。术前均有X线片，并做CT平扫或三维重建，了解骨折类型、粉碎移位程度。
1.2手术方法
采用臂丛麻醉或全麻，患者仰卧位，患肩垫高，取肩前外侧入路，“L”形切口，找到并保护好头静脉，沿三角肌和胸大肌间隙进入并分开，显露肱骨近端，若显露不充分，可将三角肌于锁骨下向外作部分切开，即可显露骨折端，找到肱二头肌长头腱，尽量保护关节囊、肩袖血运及骨块相连的软组织，在C臂机透视下进行骨折块撬拨等间接复位，复位满意后，用克氏针临时固定。选取适合长度的锁定钢板安置于肱骨大小结节间后缘，上端不超过肱骨大结节。用克氏针穿过缝合孔将钢板临时固定，然后在头侧安装导向装置和钻头导向器进行准确的预钻孔，用3~5枚锁定螺钉进行锁定，切勿穿入关节内，肱骨干部分多用皮质螺钉固定，也可用锁定螺钉固定，C臂机透视下证实钢板位置良好，被动活动肩关节确内固定可靠。最后修复损伤的关节囊和肩袖，冲洗止血，逐层缝合切口。术后患肢屈肘90度三角巾悬吊。
1.3术后功能锻炼
术后1d即可做耸肩、钟摆样运动，1w后指导被动前屈、外旋活动锻炼，3w后解三角巾悬吊，开始增加内收、内旋锻炼，并增加活动范围，6w后X线片证实有骨痂出现，骨折愈合后开始主动功能锻炼，加强锻炼力度，3m后开始力量锻炼，并加强各方向的主、被动锻炼。
2结果
本组18例，随访4~24个月，平均8个月。无感染，无血管神经损伤，无内固定物松动与断裂，无肱骨头坏死，骨折全部愈合，无畸形愈合。按Constant-murley[1]评分标准：活动范围40分，主动活动与日常生活20分，力量25分，有无疼痛15分，其中优32例，良19例，可5例，差2例，优良率87.9%。
3讨论
肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，约占全身骨折总数的5%，特别是老年骨质疏松的患者更易发生此骨折。而肱骨近端骨折大多数为粉碎型，治疗相当棘手，往往治疗方法的不同，其预后也常常差异很大。保守治疗常用的方法有石膏固定、夹板固定或三角巾悬吊等，固定效果不可靠，固定时间长而不能进行早期功能锻炼，导致肩关节功能差，还易引起骨不连和畸形愈合。所以手术治疗肱骨近端骨折，骨折复位和稳定的固定，便于术后无需制动，尽早的功能锻炼，是恢复一个无痛的活动范围正常或接近正常的肩关节功能非常重要的治疗措施。
多数学者认为，骨质量差的二部分骨折、严重的粉碎型骨折、大、小结节受累的二部分骨折及大多数的三、四部分骨折是切开复位内固定的手术指征[2]。肱骨近端骨折手术有多种方法。经皮克氏针固定，创伤小，利于骨折愈合，但固定不牢固，容易松动与脱针，常需石膏外固定制动，不利于早期功能锻炼。T型、三叶草支持钢板近端体积大，安置时需做广泛软组织剥离，破坏骨折端的血供，影响骨折愈合或致肱骨头缺血性坏死，而且对于复杂的或者骨质疏松的骨折，近端螺钉固定往往不稳定可靠，易松动，肩峰撞击征也是其常见的并发症。人工肱骨头置换适用于老年肱骨近端严重骨质疏松、粉碎型骨折患者。
肱骨近端锁定钢板(LPHP)是AO/ASIF设计的新型接骨板，与传统钢板比较有明显的优点：(1)针对肱骨近端解剖特点设计，术中不需塑型，操作简便; (2)与T型、三草型钢相比其体积小，避免术峰撞击征的并发症，且最大限度地减少对软组织的剥离和刺激，对旋肱动脉环影响小降低肱骨头缺血性坏死的发生率;(3)钢板与骨面间的压力降至最低，即支持微创技术，减少骨膜损伤，保护骨膜和血供，更加符合骨折生物力学固定原则，有利于骨折愈合; (4)与普通钢板最大区别是锁定钢板的螺钉孔均带有螺纹，能与销定螺钉紧密结合，使各骨折块、锁定螺钉、锁定钢板完全锁定成一个刚性整体，整个固定系统类似于一个置于皮下的外固定支架，且肱骨头固定螺钉呈多角度固定，其理想的成角固定在骨质疏松和粉碎型骨折中具有较好的抗拉力和锚合力，防止内固定物松动、拨出，允许早期的功能恢复性锻炼; (5)锁定钢板边缘设计8个缝合孔，一方面有助于钢板临时固定，另一方面对于有助于粉碎骨块、破裂肩袖修补时缝合固定，有利肩关节的稳定和功能的恢复; (6)锁定钢板的远端使用LCP系统结合孔，汇集了加压接骨板和带锁髓内钉两种技术的优点，这种独特的内固定系统既可被用作加压接骨板产生轴间加压，又可被用作锁定的内固定支架而不影响血供，既能加压，又能锁定，还可以使用拉力螺钉进行骨折的间接复位[3]。LPHP具有内固定支架的功能的内固定装置，具有支持和成角稳定作用，所以近年来被许多学者所认可，认为特别适合于肱骨近端粉碎型骨折[5]。
术中操作中应注意的几个事项：(1)正确使用导向器保证螺钉与接骨板的锁定准确，充分发挥钢板与螺钉间锁定结构的优势; (2)大结节注意不要上移，接骨板要低于大结节最高点，以防肩峰下撞击的发生; (3)术中应使用C臂机透视观察螺钉在肱骨头内的长度，一般位于软骨下0.5cm为宜，以防螺钉突出肱骨头关节面，尤其注意骨质疏松引起肱骨头塌陷导致螺钉继发地穿过关节面;(4)术中应充分利用缝合孔加强对关节囊和肩袖的修复，不但可辅以关节的稳定，还可以使关节周围部分血运重建，减少肱骨头坏死机会; (5)对粉碎型骨折、骨质疏松明显的患者，骨折局部出现骨缺损需植入自体骨或人工骨，起支撑作用，有利于骨折愈合;(6)正确指导术后功能锻炼，对肩关节功能恢复起着至关重要的作用。
Lungershausenw等[4]的随访观察表明LPHP治疗肱骨近端骨折，三部分骨折具有明显的优势，但对部分四部分骨折，特别是伴有骨质疏松的骨折，或术前CT松查示骨质缺损或肱骨头骨折较严重者，本治疗方法仍存在一定的限制，宜行人工肱骨头置换术。
综上所述，LPHP与其他内固方法相比，它具有固定牢靠、操作简单、微创、术后功能保存好、能进行早期功能锻炼等特点，是治疗肱骨近端骨折的行之有效的安全的一种方法。
参考文献
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[3]徐钢，陈鸿辉，陈瑞光，等.锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤骨折杂志，2005，2：121-123
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[5]陈瑞光，李锋生，刘向荣，等.锁定肱骨远端接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11) ：763
