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【摘要】 目的 探讨空心钉治疗股骨颈骨折的疗效和可行性。方法 空心螺钉治疗86 例股骨颈骨折，男47例，女39例，年龄19～65岁，平均52．3岁，其中＜60岁患者38例，≥60岁患者48 例，骨折类型:GardenⅠ型9例,GardenⅡ型24例，Garden Ⅲ型37例，Garden Ⅳ型16 例。结果 随访11～33 个月,12 例不愈合,7例股骨头坏死。结论 通过早期空心钉固定手术，良好的闭合复位,可以有效减少骨折不愈合的发生及股骨头坏死的发生。是目前治疗股骨颈骨折的切实有效方法。
【关键词】 股骨颈骨折;空心钉
股骨颈骨折在临床上比较常见,空心钉加压固定是目前为广大临床医生所接受和使用的一种理想的治疗方法。我院自1999年1月至2006年9 月应用空心钉治疗股骨颈骨折并获得随访病例86例，经回顾与分析，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组86例，男47例，女39例，年龄19～65岁，平均52．3岁，其中＜60岁患者38例，≥60岁患者48 例，骨折类型:GardenⅠ型9例,GardenⅡ型24例，GardenⅢ型37例，Garden Ⅳ型16 例。按位置分：头下型27例，经型35例，基底型24例，闭合复位67 例,切开复位19 例，伤后至手术时间6 h～4 d。
1．2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻。平卧位,安装下肢复位架,患肢外展内旋位多可复位。C臂X线机正侧位透视,个别患者允许中立外旋复位,难以获得满意复位者改行切开复位内固定。闭合复位成功后,切开皮肤3～6 cm ,分离至股骨上段外侧,臀中、小肌附着处稍做剥离,选取大粗隆下约4．5 cm 处，稍偏骨干中线后侧作为进针点,导针与股骨干夹角约130°,偏前约15°,尽量通过股骨距及压力骨小梁,进针过程中应无明显落空感。C 臂X 线机摄正侧位片,证实导针通过股骨距及股骨颈中心,并调节针尖置于股骨头关节面下1～1．5 cm。再选大粗隆下约2．5 cm 处，通过定位器钻入另2 枚导针，3枚导针的钻入点成三角形，偏下方导针通过股骨距。透视满意后钻孔、攻丝,选取合适长度螺钉拧入3 根空心加压螺钉，空心钉尖端位于股骨头下约0．5～1．0 cm，如骨质疏松则空心钉尾需加用垫圈。术后患肢穿矫正鞋，外展15°位，行床上股四头肌收缩和功能锻炼，6 周扶拐下床锻炼,6个月后待摄片证实骨折愈合,可逐步弃拐负重行走。
2 结果
闭合复位67例,切开复位19例。术后随访随访11～33 个月,达到一期愈合74 例,平均愈合时间5个月。发生骨折不连12 例,发生股骨头坏死7 例。采用Harris标准评定疗效[1]:优54 例(62．8 %)；良20 例(23．2 %) ,中8 例(9．3 %) ,差2 例(2．3 %)。总优良率86．0 %。
3 讨论
3．1 手术时机的选择 早期手术复位可以改善股骨头的血运，减轻关节囊内的压力，使痉挛扭曲的血管得到早期修复，从而有利于减少骨折不愈合及股骨头坏死的发生[2]。故应积极完善术前准备，争取急诊或尽早手术，本组手术均在伤后4 d内完成。
3．2 手术优点 本方法在治疗股骨颈骨折的过程中，导针和空心加压螺钉可闭合安置，因此手术时间短、创伤小，不需要过多暴露骨折端，不破坏股骨头血液供应，可减少术后感染、骨不愈合及股骨头坏死的发生率；空心加压螺钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，对减少股骨头坏死有一定作用。空心加压螺钉固定可满足股骨颈骨折的内固定必须满足的3个方面的要求（ ①抵抗加于骨折上的剪力；②抵抗其弯应力；③容许加于轴心之应力），骨折端可获得良好的加压力。3枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转力，骨折端获得加压及坚强固定，骨折愈合率高。使患者术后早期活动,减少了卧床时间,从而降低了下肢静脉血栓发生、坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症出现的机会,对于老年患者降低了因年龄高或因伴有内科疾病而不能手术所产生的并发症和病死率。采用本方法治疗股骨颈骨折，患者住院时间短，手术操作简便,创伤小，花费少，痛苦小，便于基层医院应用。
3．3 股骨颈骨折空心钉固定后发生骨折不愈合及股骨头坏死的因素分析 ①骨折分型的影响：本组中GardenⅢ型及GardenⅣ型患者易出现骨折不愈合及股骨头坏死，考虑原因为GardenⅢ型及GardenⅣ型患者骨折移位，关节囊血供遭到破坏较大，对以后的预后及恢复造成影响[3]。本组中按骨折位置分型时，头下型、经颈型患者易出现骨折不愈合及股骨头坏死，考虑此类型骨折可能导致股骨头的血液循环大部中断，甚至完全中断，从而使骨折不易愈合且易造成股骨头坏死。②手术时间的影响:本组中48 h以内手术患者55例，发生骨折不愈合7例，发生率12．7%，股骨头坏死2例，发生率3．63%，48 h以外手术患者31例，发生骨折不愈合5例，发生率16．1%，股骨头坏死5 例，发生率16．5%。早期手术有利于恢复骨折后血管的扭曲、受压或痉挛,以利恢复颈升动脉尚存的血运,可望提高骨折愈合率及降低晚期股骨头坏死率。③复位质量的影响：闭合复位操作应轻柔，最好一次成功，尽量避免多次复位，造成局部血运的进一步破坏。良好的骨折复位可使骨折断端完全对位，加以有效的内固定，使骨折固定牢固，可使股骨头的血运尽快恢复，有利于骨折的愈合，减少股骨头坏死的发生。 ④内固定质量的影响[4]：空心钉应呈“品”字型分布，颈干角130°，下方空心钉通过股骨距,空心钉尖端位于股骨头下约0．5 cm，能最大限度地减少应力遮挡作用，抗旋转、抗剪切力较强，使固定更牢靠，其前端螺纹应完全进入骨折近端，使骨折端加压，促进骨折愈合。本组中内固定质量较高的患者，股骨头坏死及骨折不愈合的发生率较低。⑤闭合复位与开放复位的影响：本组中闭合复位67 例，发生骨折不愈合8例，发生率9．3%，股骨头坏死5例,发生率7．4%。切开复位19 例，发生骨折不愈合4例，发生率21．0%，股骨头坏死2例，发生率10．5% ,可见闭合复位组骨折不愈合及股骨头坏死发生率明显少于切开复位组。但切开复位原因多为骨折损伤严重，闭合复位不佳患者，亦与原始损伤程度有关。⑥负重时间的影响：股骨颈骨折术后以晚期负重为宜，GardenⅣ型患者宜3 个月以后开始部分负重，6～8月后负重行走。本组有1例患者不足1个月开始部分负重，使空心钉折端，发生骨折不愈合导致股骨头坏死，教训深刻。⑦年龄的影响：本组中，＜55岁的患者骨折不愈合及股骨头坏死发生率较高。其可能原因为年轻患者骨质较坚硬,运动及劳动强度大，造成骨折的暴力较大，引起的局部软组织及血管损伤较重，从而导致不愈合及坏死率较高。
目前观点认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折、移位型股骨颈骨折，除非患者有明显手术忌证均应采取手术治疗，以防止骨折再移位，并减少患者卧床时间，减少骨折合并症发生。对股骨颈骨折，通过早期手术，良好的闭合复位，高质量的空心钉内固定，晚期负重，可以有效减少骨折不愈合的发生及股骨头坏死的发生。空心钉固定操作简单，疗效可靠，愈合率较高,痛苦小，是目前治疗股骨颈骨折的切实有效方法。
参考文献
1 刘志雄，骨科常用诊断分类标准方法合功能结果评定标准．科学技术出版社，2005，268-270．
2 于滨，王文孝．锦州医学院学报,2006，27(6)：78．
3 危杰,王满宜．股骨颈骨折的内固定手术治疗〔J〕．中华创伤骨科杂志，2003，5(1)：63 - 66．
4 周方,田耕,姬洪全．微创空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折〔J〕．中国微创外科杂志,2003 ,3(4)：308 - 310．
