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重型颅脑损伤病情危重且进展迅速,早期往往存在意识障碍及上消化道出血和呼吸衰竭并发症,大多数患者需要开颅做血肿清除术,我院2006年1月至2010年1月共收治重型颅脑损伤患者532例,均存在不同程度的昏迷,通过细致规范的护理配合医疗,取得了满意效果,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 532例重型颅损伤患者中,男402例,女130例,车祸伤396例,跌伤和坠落伤104例,砸伤30例,爆震伤2例。并发骨折83例,出现应激性消化道出血321例,因呼吸道阻塞行气管切开89例。
1.2 颅脑损伤类型 硬膜下血肿351例,蛛网膜下腔出血56例,硬膜外血肿110例,脑干血15例。
2 护理体会
2.1 重型颅脑损伤的体位 颅脑损伤后如患者无血容量不足,应取头高足低的体位,以减轻颅内压,预防脑水肿。昏迷患者取半俯卧位或侧卧位,头偏向一侧,以利呼吸道分泌物排出,减少肺部感染和并发症的发生。
2.2 密切观察体温、意识状态及瞳孔的变化 体温高者除使用有效抗生素外给予物理降温,冰袋或冰帽以保护脑神经细胞;全身可给予温水或乙醇擦浴。观察意识状态和瞳孔的改变是判断病情轻重的重要指标,瞳孔散大或不等大,对光反射消失提示患者病情危重,因此护理过程中要密切观察瞳孔是否等大正圆、对光反应灵敏情况,通过呼吸及刺激判断意识障碍程度并做好记录,如有病情变化及时通知医生。
2.3 皮肤及引流管的护理 颅内血肿清除术后常放置引流管,硬膜下或硬膜外血肿要持续性低位引流,脑室引流管要抬高10~15 cm以免出现脑脊液过度引流产生低颅压状态,仔细观察引流液的颜色、性质和量,更换引流袋时严格无菌操作,防止颅内感染。皮肤护理因引流管的放置带来一定难度,每2 h翻身叩背1次,翻身时避免推、托、拉等动作,使用气垫床,每天温水擦洗后,涂滑石粉,按摩受压处,促进血液循环,保持床单清洁,干燥无渣、无皱褶,避免局部皮肤受刺激。
2.4 呼吸道和气管切开的护理 昏迷患者常因呼吸道分泌物增多引起呼吸道不畅,应及时清除鼻、口咽部分泌物,给予高流量吸氧。吸痰时动作要轻柔,避免损伤鼻粘膜,每次吸痰不超过15s,吸痰前后加大氧流量,3 min后改为常规氧量,避免脑组织缺氧出现不可逆的脑损伤。气管切开患者要及时吸除痰液并严密观察切开有无渗血,痰粘稠者给予超声雾化吸入。使用呼吸机辅助呼吸的患者,调整好参数注意报警系统,如出现高压报警提示气道压力高,多是由导管扭曲或呼吸道分泌物阻塞所致,低压报警见于漏气或管路脱节,应及时处理。
2.5 应激性上消化道出血的护理 观察呕血或黑便的颜色、数量及次数、粘稠度的变化,及时观察血压和脉搏有无异常。如有血压下降,禁止搬动头部、下肢抬高30?,快速输入血液制品或代血浆,胃管抽出胃内容物,减少胃酸刺激,注入云南白药和冰盐水每6 h 1次;给予降低胃酸药物或其他止血药静滴,必要时测定中心静脉压以调整输液速度。下列指标提示上消化道出血未停止或存在再出血;频繁呕血,颜色由咖啡色变鲜红色;柏油样便,肠鸣音亢进;经补液或输血后周围循环衰竭表现无改善,血压波动不变。一旦出现以上情况及时通知医生,迅速处理。
2.6 早期肢体功能训练护理 在患病初期脑水肿期过后,我们将其肢体各个关节进行全方位活动,3次/d,每次30 min,活动后给予平卧位或侧卧位,让患者保持关节的功能位置;待病情平稳后采用有效的按摩和被动运动,当肌力为0～1级时,协助患者进行床上被动运动。
2.7 五官保护护理
2.7.1 保护角膜 如果患者眼睑闭合不全,角膜感觉减退,角膜暴露,易发生干燥坏死或并发角膜溃疡,严重时失明。可带眼罩或覆盖湿纱布,眼部涂眼药膏、眼药水等预防。
2.7.2 有活动义齿的昏迷患者,应将义齿取下,以防掉入气管内。
2.7.3 口腔护理 清除鼻咽与口腔内分泌物与血液,保持口腔清洁。张口呼吸的患者,用湿纱布覆盖于嘴唇,保持空气湿润。
2.8 大小便的观察和处理
2.8.1 知道家属观察尿的颜色、性状、气味、量等。留置尿管者,要保持会阴部清洁;翻身时尿管应先夹闭,尿袋不能高于尿袋口,以防尿液倒流;保持导尿通畅,及时倾倒尿液,以防泌尿系感染。长期导尿者,应夹闭尿管,定时放尿,锻炼膀胱的收缩功能,防止膀胱萎缩。
2.8.2 注意观察患者大便情况。特别是重型颅脑损伤早期,如发现黑便、柏油样便应及时报告,以便了解有无应激性溃疡。平时多食富含纤维素的食物,保持大便通畅,对便秘者可给予缓泻剂或开塞露,必要时灌肠或戴手套掏出干结之大便块。
2.9 预防褥疮 昏迷患者长期卧床易发生褥疮,预防的要点是:1～2 h翻身一次,翻身后注意检查易发生褥疮的部位如头皮、耳郭、肩胛部、骶尾部、内外踝及足跟等处,必要时加软垫加以保护;保持皮肤清洁干燥;床单平整;大小便浸湿后随时更换。
