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【摘要】 目的 探讨非甾体抗炎药(NSAIDs)致上消化道出血的临床特点。方法 调查我科2007年1月至2010年4月,因服用NSAIDs致上消化道出血收住入院的56例患者的临床资料,对患者年龄、服药种类、临床表现、内镜特点及临床治疗等方面进行分析。结果 NSAIDs致上消化道出血以老年人尤为多见(62.5%),年龄越大症状越重,且疗效亦差。起病隐匿,主要表现为糜烂出血性胃炎及消化性溃疡。停用NSAIDs或对确需继续服用者换用小剂量、对胃肠损害小的药物,是治疗和预防NSAIDs胃肠黏膜损伤的关键。结论 NSAIDs是一把双刃剑,我们利用其治疗作用的同时,应加强对NSAIDs相关性上消化道出血临床特点的认识,尽量减少NSAIDs的不良反应。
【关键词】非甾体类抗炎药;NSAIDs;上消化道出血;消化性溃疡
The clinical features of 56 cases with upper gastrointestinal bleeding induced by non- steroidal anti-inflammatory drugs
LU Chen-xia.
Department of Gastroenterology,the Gaogang People"s Hospital of Taizhou city,Jiangsu 225423,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features of upper gastrointestinal bleeding(UGIB)induced by non-steroidal anti- inflammatory drugs(NSAIDs).Methods The clinical data of 56 patients,in hospital during January 2007 to April 2010,suffering from UGIB induced by NSAIDs,was analyzed,such as the age,the NSAIDs which were taken,clinical features,endoscopic features,therapeutic measure,and so on.Results UGIB caused by NSAIDs are particularly common in elderly people(62.5%),the older the seriouser the symptoms,and the poorer the effects of therapeutic measure.The onset of UGIB induced by NSAIDs is concealed,hemorrhagic gastritis and peptic ulcer are common endoscopic features.TO disuse,or continue taking NSAIDs with lower dose and less damage is the most important therapeutic measure.Conclusion As a double-edged sword,NSAIDs’ side-effects should be recognized and be minimized,While it’s therapeutic effects are used more and more widely.
【Key words】Non-steroidal anti-inflammatory agents; NSAIDs; Upper gastrointestinal bleeding; Peptic ulcer
阿司匹林作为抗血小板活性药物,对冠心病、脑梗死的预防及治疗作用早已被医学界认定,但其促发胃肠道黏膜损伤,导致糜烂、溃疡甚至出血的副作用也逐渐受到重视。现将我科2007年1月至2010年4月,因服用NSAIDs致上消化道出血收住入院的56例病例,分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例均为服NSAIDs后出现呕血和(或)黑便,而收住我科的患者,排除食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤、炎症性肠病、贲门黏膜撕裂伤等,致上消化道出血者。其中男35例(62.5%),女21例(37.5%);年龄≤60岁21例(37.5%),60~80岁29例(51.8%),≥80岁6例(10.7%),平均年龄(54.3±10.1)岁;所服药物:阿司匹林23例(41.0%)、氨基比林12例(21.4%)、布洛芬8例(14.3%)、双氯酚酸例6(10.7%)、对乙酰氨基酚3例(5.3%)、奈普生3例(5.3%)、吲哚美辛4例(7.1%),联合用药3例(5.3%),均按常规剂量口服;服药原因:心脑血管疾病21(37.5%)、风湿性疾病14(25%)、疼痛11(19.6%)、发热7(12.5%)、其他3(5.3%)。服药时间7 d~10余年,超过一月者45例(80.4%),平均(2.2±0.1)年。
1.2 临床表现 13例(23.2%)伴有呕血,单纯表现为黑便者43例(76.8%),所有患者大便隐血试验均阳性;伴昏厥、休克者5例(8.9%);伴有消化道症状,如烧心、返酸、上腹部不适或疼痛等11例(19.6%);出血量估计在100~2000 ml。
1.3 胃镜检查和Hp检测 本组病例全部经急诊胃镜检查。胃黏膜糜烂出血者23例(41%),糜烂呈线条状、弥散斑点状或融合成片状,病变多位于胃底胃体部;胃溃疡17例(30.3%),其中多发4例,单发11例,多位于胃体大弯侧、后壁及胃窦部;十二指肠球部及球后溃疡11例(19.6%);复合性溃疡5例(8.9%)。多数溃疡表浅,呈圆形、椭圆形、线形及不规则形,其中4例溃疡较深大,溃疡边缘充血水肿,见局限性点状、条状或片点状的出血灶。所有患者均于胃镜下取活检行快速尿素酶试验检测Hp,阳性22例(39.2%),阴性34例(60.7%)。
1.4 治疗及转归 所有病例均采用内科保守治疗。立即停用阿司匹林,予以奥美拉唑40 mg静脉滴注,同时服用胃黏膜保护剂铝碳酸镁,大出血者禁食,并口服凝血酶原溶液500 U,1次/8 h,输血补充血容量,纠正电解质酸碱平衡紊乱。其中2例止血效果欠佳者,加用生长抑素泵注。经上述治疗后,1~2周内出血均停止。所有患者均口服奥美拉唑等质子泵抑制剂维持治疗。Hp阳性者,予抗HP治疗1~2周。对确需继续服用NSAIDs者,换用小剂量胃肠损害小的药物。治疗4周后,有30例复查胃镜,其中19例因胃黏膜糜烂出血者,胃镜复查提示黏膜糜烂基本愈合;11例溃疡出血者,有2例溃疡未愈合,其余9例溃疡均已愈合。
2 讨论
在临床上,由于具有消炎、止痛、抗凝等作用,NSAIDs的使用非常广泛。而NSAIDs致胃肠黏膜损伤的主要不良反应亦越来越引起医学界重视。本组病例显示NSAIDs致上消化道出血以老年人尤为多见(62.5%),年龄越大症状越严重,且治疗效果差[1]。其原因可能与老年人多存在血管硬化,血管弹性差,影响止血,且血浆白蛋白、肝脏血流及肾小球滤过率降低,药物在体内蓄积,毒性增加,干扰凝血机制,使消化性溃疡并发出血的发生率增高[2]。另一方面,老年人由于各种合并症较多,服用NSAIDs相关药物的概率相对较大,可能也为原因之一。本组长期(超过一个月)服NSAIDs患者占80.4%,表明NSAIDs相关的胃肠损伤随疗程的延长而增多。亦有资料表明服药2周内发生出血率高,随服药时间延长,因胃黏膜对毒性产生适应和耐受而使出血减少。
NSAIDs致胃肠损伤起病隐匿,常以呕血、黑便为首发症状。多伴有贫血,可能因长期大便隐血,日出血量少,未引起重视,使患者就诊时存在不同程度的贫血。患者常无明显上腹痛、泛酸等消化道表现,一方面,由于NSAIDs镇痛作用,腹痛症状常不明显,多因并发出血而就诊;另一方面,亦与一些老年患者一般状况差,神经生理功能减退,反应迟钝有关。
NSAIDs对消化道损伤主要表现为糜烂出血性胃炎及消化性溃疡。急诊内镜检查是确诊病变部位和了解病变程度的首选手段。胃镜所见多为黏膜充血糜烂,浅表溃疡,病灶部位以胃体泌酸区及胃底多见,也可累及胃窦。胃溃疡发生率高于十二指肠溃疡;复合溃疡亦多见,考虑NSAIDs相关药物对胃、肠黏膜均有明显损伤。其致胃肠黏膜损伤的机制目前认为:一是直接与胃黏膜上皮接触,进入细胞后以离子形式存在,改变细胞内渗透压,造成黏膜损伤[3];二是进入体循环后,通过抑制环氧化酶活性,减少血栓素A2合成,阻止前列腺素的合成,使胃黏膜防御功能下降,组织细胞的修复和溃疡的愈合变慢[4]。
本组病例的治疗结果显示,停用NSAIDs或对确需继续服用者换用小剂量胃肠损害小的药物,如NSAIDs中选择型更好的COX-2抑制剂;严格掌握用药指征,权衡利弊,尽量减少联合用药;服药期间定期行大便隐血试验及血常规检查等,是治疗和预防NSAIDs胃肠黏膜损伤的关键。质子泵抑制剂,尤其奥美拉唑治疗NSAIDs相关性溃疡,不仅耐受性好,而且由于其高效抑制胃酸分泌,并且有黏膜保护作用,即扩张胃黏膜血管,改善胃黏膜血流,增加内源性前列腺素合成,抑制Na�+-K�+-ATP酶活力的作用,具有控制返流、上腹痛、消化不良以及整个胃肠道症状的效果,被认为是NSAIDs相关性溃疡的最有效药物。NSAIDs和Hp感染是致溃疡的独立危险因子,而且有相加作用[5],对Hp阳性的病例,需抗Hp治疗。
总之,NSAIDs是双刃剑,其抗炎、止痛、减少血栓形成等作用的同时,亦可致胃、肠道黏膜损伤。加强对NSAIDs相关性上消化道出血临床特点的认识,合理、规范使用NSAIDs是减少和避免NSAIDs相关性上消化道出血的关键所在。
参考文献
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