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[摘要] 目的：总结重型破伤风患者病情观察和护理的要点。方法：对30例重型破伤风患者加强病情和用药观察，及时行气管切开术以防窒息，术后做好气道管理，做好口腔、皮肤、饮食和心理护理，落实消毒隔离措施。结果：30例重型破伤风患者中死亡4例，分别是静脉药瘾2例、晚期皮肤癌1例和老年慢性支气管炎患者开放性骨折1例。其余26例治愈出院，1个月后随访无后遗症发生。结论：加强病情和用药观察，及时行气管切开术以防窒息，是重型破伤风患者抢救成功的关键；气管切开术后做好气道管理，做好口腔、皮肤、饮食和心理护理，落实消毒隔离措施，对促进患者的康复和切断传染病的传播途径具有重要意义。
[关键词] 破伤风；护理；消毒隔离；护理研究
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（b）-115-02
Observation and nursing of patients with severe tetanus
CAI Shufen, PENG Dongjuan, CHEN Fuqiao
Infection Deartment of People＇s Hospital of Maoming City, Guangdong Province, Maoming 525000, China
[Abstract] Objective: To summarize the conditions and nursing points of patients with severe tetanus. Methods: To observe the conditions and medication of 30 patients with severe tetanus, timely gave a tracheotomy to prevent suffocation, have an airway management after operation, gave a good nursing of their oral, skill, food and psychology and some measures on disinfection and isolation. Results: Four cases of death in 30 patients with severe tetanus, there were two cases of intravenous drugs, one with cutaneum carcinoma and one with open fracture of elderly chronic bronchitis. The rest 26 patients had been cured, there had no sequela after a follow-up of one month. Conclusion: To strengthen the observation and medication and timely have a tracheotomy to prevent suffocation is the key to succeed in rescue patients with severe tetanus; Have an airway management, a good nursing of the patients′ oral, skill, food and psychology, and take measures on disinfection and isolation will have significant meaning in their rehabilitation and cutting transmission of infectious diseases.
[Key words] Tetanus; Nursing; Disinfection and isolation; Nuring study
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口生长繁殖产生外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）所引起的以局部和全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的一种毒血症，是急性特异性感染中较为严重而危及生命的急症之一[1]。常因合并严重的感染、呼吸衰竭、窒息而死亡，窒息是重型破伤风死亡的最主要原因[2]。重型破伤风病死率为30%～50%[3]。2006年1月～2011年2月本院收治重型破伤风患者30例，取得较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月~2011年2月共收治重型破伤风患者30例，其中，男21例，女9例。年龄最大87岁，最小3岁，平均43.5岁。有外伤史27例，其中铁器（主要是铁钉）刺伤10例，竹、木根茎插伤7例，摔跌伤6例（老年慢性支气管炎患者开放性骨折1例）、玻璃、石头刺伤4例。无外伤史静脉药瘾2例，晚期皮肤癌溃烂1例。来自农村26例，其他 4例。潜伏期＜7 d 27例，2例静脉药瘾及1例皮肤癌溃烂患者无法确定潜伏期。入院时伤口已愈合3例，伤口未愈合22例，伤口表面结痂而痂下存留死腔和异物2例，静脉药瘾局部脓肿2例，皮肤癌皮肤溃烂1例。参考《实用内科学》中重型破伤风的诊断标准[4]，临床均诊断为重型破伤风患者。
1.2 治疗方法
采取清除毒素来源、中和游离毒素、控制痉挛抽搐、抗感染、营养支持、气管切开术等治疗。
1.2.1 彻底清创，充分引流
对22例伤口未愈合和2例伤口表面结痂而痂下存留异物的患者及1例皮肤癌溃烂的患者及时进行彻底清创，对2例静脉药瘾局部脓肿的患者进行脓肿切开冲洗引流，并用3％过氧化氢溶液湿敷创面。
1.2.2 需做破伤风过敏实验
用破伤风抗毒素稀释于5％葡萄糖溶液中静脉缓慢滴入。使用前先做破伤风抗毒素皮内过敏试验。
1.2.3 合理保留灌肠
用地西泮静脉注射，视痉挛和抽搐的程度辅以复方冬眠灵或冬眠1号（由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5％葡萄糖溶液250 ml配成）静脉滴注，苯巴比妥钠肌注，10％水合氯醛保留灌肠。
1.2.4 注意营养支持和抗感染治疗
用抗生素抗感染和营养支持治疗。
1.2.5 如有必要行气管切开治疗
对18例抽搐频繁造成呼吸困难而又不易用药物控制窒息危险的患者，行气管切开术治疗。术前先签署知情同意书。
1.3 护理方法
1.3.1 隔离安置
将患者单人安置在抢救室，保持室内安静，光线柔和，尽量减少各种不必要的刺激。予持续中流量吸氧，迅速建立2条静脉通道，便于抢救用药。床边备好气管切开用物、吸痰用物和急救药物。
1.3.2 病情和用药观察
设专人护理。使用心电监护机行心电图、血氧饱和度、呼吸和血压监测，密切观察抽搐情况和意识状态，观察解痉镇静药的作用和副作用。镇静程度以唤之能醒的浅睡状态较为合适[2]。用药期间如抽搐仍很频繁，说明镇静不够充分，若出现持续深睡状态，说明镇静过深，均须及时报告医师调整用药剂量和间歇时间。
1.3.3 气管切开术的配合
对18例抽搐频繁造成呼吸困难而又不易用药物控制的有窒息危险的患者，配合医师及时行气管切开术，术前先签署知情同意书，术中随时做好吸痰准备。
1.3.4 气管切开术后护理
1.3.4.1 气道湿化：用0.9％氯化钠注射液500 ml加硫酸庆大霉素80 000 U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U，按静脉输液排气法排气，剪去头皮针头，将头皮针软管插入气管内5～8 cm，以4～6 gtt/min持续滴入[5]，每天8:00 Am、4:00 Pm各用0.9％氯化钠注射液10 ml加盐酸氨溴索30 mg超声雾化吸入30 min。
1.3.4.2 吸痰技巧：在使用镇静剂之后，先让患者吸入纯氧几分钟，然后吸痰。选择柔软的吸痰管，直径不宜超过气管套管内径的1/2，插入深度以吸痰管在气道内，患者出现咳嗽反射或碰到阻力时向上提取1 cm为宜。调试负压≤400mmHg，吸痰动作要轻柔，边吸边旋转边向上提出，切忌上下提插。先吸气管内痰液，再吸口腔、鼻腔分泌物，吸痰管一次一用一更换。每次吸痰不要超过15 s。进出气管内勿超过3次。
1.3.4.3 内套管消毒：内套管取出后先用3%H2O2溶液浸泡5 min后彻底清洗，再用3%H2O2溶液浸泡30 min[6]，然后用无菌生理盐水冲洗后使用。
1.3.4.4 气管切口换药：气管切口处覆盖无菌凡士林纱布1块、无菌纱布1块，切口换药Qd，分泌物多污染纱布时随时更换，保持纱布清洁干燥。
1.3.5 口腔护理
据口腔黏膜情况及pH值选择口腔清洗液清洗口腔，Bid。抽搐时要用牙垫或纱布包裹压舌板放在上下臼齿处，以防舌及口唇咬伤。
1.3.6 皮肤护理
床上擦浴更衣Qd，保持被褥、衣服、皮肤清洁干燥。协助患者更换体位时，头颈及上身应保持在同一直线上。
1.3.7 饮食护理
患者张口、进食困难，置胃管鼻饲流质饮食，或进行肠外营养，补充热量、水分和电解质，维持酸碱平衡。
1.3.8 心理护理
破伤风患者绝大多数处于清醒状态，由于频繁抽搐、呼吸困难、气管切开无法言语，使患者痛苦不堪，极易产生恐惧和焦虑情绪。护士守护在床边，关心支持患者，向患者介绍破伤风疾病的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，指导患者积极配合治疗和护理，使患者早日康复。
1.3.9 消毒隔离
1.3.9.1 执行接触隔离措施，医务人员接触患者时穿隔离衣，戴帽子、口罩和一次性乳胶手套。手有伤口时尽量不做直接接触患者的操作或带双层乳胶手套。
1.3.9.2 注意病房空气流通，并用紫外线空气消毒，地板及物体表面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，分泌呕吐物用1 000 mg/L含氯消毒剂消毒处理，体温计、血压计用75％酒精消毒。物品、器械，按消毒-清洗-消毒流程处理。手用快速手消毒剂消毒，按七步洗手法冼手。
1.3.9.3 医疗费物的处理，医务人员用过的防护用品，患者使用过的生活用品，受到污染的医疗器械，如无保留价值的按感染性废物或损伤性废物分类收集处置。感染性废物置于黄色双层塑料袋内，损伤性废物置入特制的锐器盒中，分别做好标识，统一由医疗废物中心集中焚烧处置。
2 结果
30例重型患者中死亡4例，分别是静脉药瘾2例、晚期皮肤癌1例、老年慢性支气管炎患者开放性骨折1例，其余26例治愈出院，1个月后随访没有后遗症。
3 讨论
破伤风在经济落后地区仍是一种常见病。破伤风临床上分为轻、中、重三型。一般认为，破伤风潜伏期越短，前驱症状持续时间越短，症状越严重，病死率越高[7]。对于潜伏期少于7 d，前驱期持续时间少于12 h，症状在3 d内发展至高峰的患者，多为重型破伤风患者。本组30例患者中90%患者潜伏期＜7 d，近90%来自农村，4例死亡患者均合并有基础病。破伤风合并有基础病患者死亡率高。本市地处粤西欠发达地区，750万人口中农业人口占500万。由于贫困、劳动保护意识差，卫生常识缺乏、赤足、农田作业等使外伤及感染的概率增多，做好破伤风的防治工作具有重要的临床意义。应加强卫生宣教，普及卫生常识，加强劳动保护，减少外伤概率，如有外伤，应及时到当地医院彻底处理伤口，接受破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射，出现破伤风的相关症状应及时到当地医院诊治。
4 小结
在治疗破伤风的过程中，加强病情和用药观察，及时行气管切开术防止窒息，是重型破伤风抢救成功的关键；气管切开术后做好气道管理，做好口腔、皮肤、饮食和心理护理，落实消毒隔离措施，对促进患者的康复和切断传染病的传播途径具有重要的意义。
[参考文献]
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[2]吴少品.重症破伤风窒息的抢救护理21例[J].实用医技杂志,2007,14(2):239.
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[4]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:578. [5]焦其英,任运清,杨�梅,等.气管切开术后患者持续滴注湿化气道加盐酸氨溴索雾化吸入的效果观察[J].现代临床护理,2010,9(12):23-24.
[6]田洁,刘小燕,何运涛,等.双氧水消毒气管内套管的效果观察研究[J].现代临床护理,2005,4(3):1-3.
[7]裘法祖,孟承伟.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:172.
（收稿日期：2011-07-12）
