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胆囊、胆管部位迷走神经分布密集，在探查及游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，有可能发生“胆心反射”。患者不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血以致心律失常、血压下降，甚至心搏骤停[1]。如进腹前静脉注射阿托品，进腹后局麻药胆囊颈周围封闭，可降低窦房结与房室结的迷走神经张力，减轻和阻断迷走神经的反射，减轻牵拉痛，有助于预防此类并发症。笔者对此进行了观察，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 200例胆囊及胆总管探查择期手术，年龄30~68岁，ASA I~II级，无高血压及心血管疾病，术前心电图正常，无窦性心动过缓及窦性心动过速等，随机分为两组，进腹前阿托品静脉推注及进腹后胆囊颈周围局部麻醉药封闭为A组120例，和对照为B组80例。
1.2 方法 麻醉均使用连续硬膜外麻醉，术前肌内注射苯巴比妥钠0.1 g。阿托品0.5 mg选T8~9 和T9~10 穿刺麻醉用药均为2%利多卡因，置管后注入5 ml试验量，观察5 min无特殊情况后，余量一次注入，首次总量12~15 ml。辅助用药为曲马多50 mg加氟哌利多2.5 mg静脉推注。输液量根据血压情况给予调整，血压低于手术前给予20%麻黄碱10 mg静脉推注纠正，所有患者均给予面罩吸氧。A组于进腹前静脉推注0.5 mg阿托品及开腹后胆囊颈周围行1%利多卡因3 ml封闭；B组仅在进腹探查心率低于60次/min以下时才静脉推注阿托品0.5 mg纠正。
1.3 观察指标 术中观察心率、血压和脉搏血氧饱和度的变化。
1.4 统计学方法 计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的年龄、性别、体质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术中脉搏血氧饱和度和血压的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。A组进腹静脉推注阿托品0.5 mg，使心率增快30次/min左右，胆囊颈周围1%利多卡因3 ml封闭，手术探查游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，多数患者无变化，仅有3例有心率减慢，但都快于60次/min，占2.5%余患者无不适感，有效率为97.5%。
B组在进腹探查时，心率均有明显减慢，其中减慢＞30次/min，32例，占40%，＜30次/min，48例，占60%，最低时心率减慢至40次/min，患者诉胸闷不适，恶心等，立即停止手术，并给予静脉推注阿托品0.5 mg纠正。待心率提升正常，病情好转后继续手术，此后未再次出现心率减慢现象。B组心率减慢例数［75（93.75%）］明显多于A组（P4~L1，但迷走神经不可能被阻滞。因此，当手术操作牵拉胆囊、胆总管时，即可影响到迷走神经，使心率减慢，血压下降，甚至心搏骤停，以往已有很多经验教训的报道。
分析原因在于，临床上多在胆心反射发生后再用阿托品，而药物起效过程要达数10 s，往往此时，就可能发生意外。笔者研究以阿托品0.5 mg在进腹前静脉推注，使机体恰在手术刺激时达到阿托品兴奋阈值[2]，使心率增快，且经胆囊颈周围局部麻醉药封闭，阻断迷走神经的传导兴奋，这样再刺激迷走神经时，就不至于发生心动过缓和血压下降。
笔者认为在胆囊手术时，通过进腹前应用0.5 mg阿托品静脉滴注和进腹后胆囊颈周围局部麻醉药的封闭，可显著提高麻醉的安全性，防止意外发生。
参 考 文 献
[1] 刘俊杰，赵俊.胆囊胆道疾病手术的麻醉//庄心良.现代麻醉学，人民卫生出版社，1991：754.
[2] 隋波.阿托品预处理时对腹腔手术病人血压和心率的稳定作用.临床麻醉杂志，2003，19（2）：106.
