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中图分类号：R575.7 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0079-02 【关键词】老年急性胆管感染 手术治疗
随着生活水平的提高与人均寿命的延长，老年胆石症已成为外科临床常见的疾病。笔者单位2000~2006年共收治60岁以上老年胆管疾患患者79例，其中急性胆管感染28例，占35％。现将诊断、治疗的体会浅淡如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例患者中，男12例，女16例；年龄最小63岁，最大80岁，平均69.4岁；发病至入院时间最短8h，最长5d。本组28例患者均有轻重程度不同的腹痛，发热26例，恶心呕吐19例，黄疸10例，休克4例，腹部压痛24例，肌紧张10例。实验室检查血白细胞升高23例，肝功能异常15例，既往有胆管手术史4例。本组术前有并存病20例，占71％。其中心血管疾患13例。高血压病l2例，冠心病11例，慢性支气管炎5例，前列腺肥大4例，糖尿病1例。
1.2 治疗结果 本组患者一经确诊，在积极术前准备的条件下均行手术治疗。手术方式：胆管造瘘2例，胆囊切除术15例，胆囊切除，总胆管切开探查T管引流7例，总胆管切开探查、T管引流4例；术后病理学：急性胆囊炎19例，坏疽性或部分坏疽性胆囊炎5例；术后出现并发症9例，占32％。经治疗后出院27例，死亡1例，病死率为4％。死亡原因：术后出现应激性溃疡，呕吐窒息致死。
2 讨论
急性胆管感染是老年人常见的急腹症，而老年急性胆管感染的发病基础是胆囊或胆管结石病。研究表明：随着年龄的增加，胆囊排空速度变慢，表现为胆囊扩张，排空延迟，胆汁淤滞，以致胆汁浓缩加甚，粘滞度增高，成为老年急性胆管感染的发病基础[1]。老年胆石症特点：①胆石保有率高，尤以原发性肝内胆管的胆红素钙结石为多：②胆囊结石大，无症状结石多；③容易伴有肝组织及生化异常；40岁以后，胆管感染和肿瘤的发生率明显增高：机体及组织反应性低下，并发症多，胆石病症状常被掩盖，一旦发病，病情重，预后差。
由于老年人脏器功能减退，生理功能下降，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素减少，使得老年人机体免疫力下降，抗病能力差，再加上老年人对炎症的应激反应迟钝，致使老年人发生急性胆管感染时临床表现不典型，体征与病理不―致。且老年人有程度不同的动脉硬化，胆管炎症后组织水肿使组织血供进一步受限，致胆管坏疽的发生率高。本组患者有胆管坏疽或部分坏疽5例。
吴孟超[2]报道：胆管感染多是需氧菌(G+和G-细菌）以及厌氧菌的混合感染。在G-杆菌中，大肠杆菌是主要致病菌，其培养阳性率可达80％以上，其次为绿脓杆菌，变形杆菌、产气杆菌、类杆菌等。经测定胆汁内的毒素浓度可超出正常浓度的20倍。在G+球菌中，多数为金黄色葡萄球菌。链球菌等，其培养阳性率为20％~40％。厌氧菌的培养阳性率可达80％~100％，主要为G-杆菌的脆弱类杆菌和梭状芽胞杆菌，其次为G-球菌和G+球菌。胆管内充满脓性胆汁，张力大，其炎症还可波及胆管周围纠织、肝十二指肠韧带、网膜以及肝门区，均呈现水肿和炎性渗出。胆管黏膜表面为絮状物所覆盖，充血明显，甚至出现糜烂或溃疡。此时，大量毒素吸收可引起严重毒血症和中毒性休克，胆管壁坏死穿孔便可形成胆汁性腹膜炎。本组无胆汁性腹膜炎病例，但有4例老年患者出现中毒性休克症状，所以老年急性胆管感染发病急、病情重，预后差，必须及时诊断，及时治疗。
对老年腹痛患者除认真询问病史，了解病程发展情况，仔细体格检查外，必要时行B超、实验室检查，以早期明确诊断。诊断明确后积极做好术前准备，纠正全身情况及水、电解质平衡，补充血容量，静脉大剂量应用抗生素。对发生休克的患者，在大量补液时应考虑老年人并存心肺疾病，注意输液引起的特殊问题，术中加强监护，在确保解决原发病的基础上，尽量缩短手术时间，术后加强护理，除补液消炎治疗外要嘱患者尽可能早期下床活动，防止术后并发症的发生。乔江春等[3]报道：70岁以上老年急性胆管感染术后并发症的发生率为34.48％，手术病死率为6.9％。本组病例术后并发症发生率为32％，病死率为4％，优于文献报道。死亡l例为术后并发应激性溃疡，未能及早发现病情变化，延误了抢救机会而致呕吐窒息。应引起同行的注意。总之，老年人急性胆管感染时临床表现不典型，年龄不是胆管手术的禁忌证，一经明确诊断应及早手术治疗，可以减少并发症的发生和降低病死率。
参考文献
［1］ 裴德恺．冯秉安．老年胆石病的病理生理［J］．实用外科学，1992，12(6)：321.
［2］ 吴孟超．腹部外科学［M］．上海：上海科学技术文献出版社，1992：432.
［3］ 乔江春,王在同，韦军民．70岁以上老年人急性胆道感染的手术处理［J］．实用外科学,1992,12(6)：294.
