【www.zhangdahai.com--安全生产总结】
[摘要]目的 探讨经桡动脉介入诊疗术后应用弹力带加压止血器的方法。 方法 对380例经桡动脉冠状动脉造影、冠状动脉内超声检查和冠状动脉介入治疗的患者，选择弹力带加压型（R型）桡动脉加压止血器压迫止血，观察加压时间与止血效果的关系、局部并发症的发生情况及护理对策。 结果 桡动脉止血器加压时间根据患者抗血小板和抗凝血药物的使用情况，每1～2 h放松1次，4～10 h可取下止血器；局部并发症有疼痛、血肿、迷走反射、神经和皮肤损伤。 �结论 桡动脉压迫器能安全止血且不影响患者活动,掌握合适的压力和压迫时间可有效减少并发症的发生。�
[关键词]弹力带加压止血器;桡动脉介入 ; 护理�
[中图分类号] R743.5 [文献标识码]B[文章编号]1671-7562(2008)04-0298-02
桡动脉介入治疗具有穿刺损伤小,血管并发症少,术后止血方便，患者术后早期即可下床活动，恢复快，不影响抗凝或溶栓药物的连续使用，住院日减少等优点［1］。近年来随着器械改进和经验积累，该技术在我国已全面开展。尤其是弹力压迫止血器应用临床后，方便有效的止血减少了局部血管并发症的发生，增加了患者舒适度。但应用中如果压迫时间不当，观察不仔细会增加并发症的发生率。现将2007年1月至10月我院对380例经桡动脉行冠状动脉造影和介入治疗的患者，应用日本瑞翁医疗（ZEON）的弹力带加压型（R型）止血器的护理体会总结如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料�
380例患者中，单纯行冠状动脉造影（CAG）者168例，其中男88 例，女80例；接受介入治疗（PCI）者212例，其中男161例，女51例；冠脉内超声检查（IVUS）78例，其中男46例，女32例。�
1.2 方法�
术前常规做Allen试验检查，阳性者经桡动脉行冠状动脉造影和介入治疗。常规使用6 F鞘管，穿刺前可予患者舌下含服硝酸甘油1片，穿刺成功后桡动脉鞘管内注入“鸡尾酒”防止血管痉挛，其中含肝素2 500 U、硝酸甘油200 μg、异搏定1.25 mg。如行血管内超声或介入治疗，术中按100～120 U •kg-1补足肝素量［2］。介入检查或治疗术毕，消毒桡动脉穿刺周围皮肤并擦干，将加压止血器的加压胶垫中心对准桡动脉穿刺点，扣上弹力带稍稍收紧，一只手在上面压紧胶垫，嘱患者深呼吸，另一只手拔除鞘管后快速收紧弹力带，弹力带可根据患者手腕粗细选择大小并调节松紧至合适，一般以有效压迫止血并可触及压迫远端和近端的桡动脉搏动为宜，观察穿刺侧拇指的末梢血氧饱和度，注意手掌皮肤颜色有无淤血肿胀，避免压迫尺动脉和影响静脉回流，最后在加压止血器上注明开始压迫时间。�
2 护理�
2.1 压迫时间的选择�
该止血器说明书建议6 F鞘管加压时间为4 h，第二天早晨完全解除压迫。临床应用中发现冠心病患者因常规服用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗，冠状动脉造影和介入治疗术中使用肝素剂量不同，加上部分高危患者手术前后需使用肝素抗凝或Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如欣维宁）治疗，所以应根据用药情况酌情解除压迫。行冠状动脉造影的患者，术后1～2 h可以适当放松弹力带，以局部无出血、患者无紧压感为宜，间隔1 h后进行第2次放松，可完全放松弹力带，以保持一定压迫、患者自觉舒适为宜，再间隔1 h（即术后�3～4 h）可取下压迫器。行血管内超声和介入治疗的患者，术后2 h第1次放松弹力带，间隔2 h第2次完全放松，根据是否继续抗凝治疗再间隔2～4 h（即术后�6～8 h）取下止血器，穿刺点行碘伏消毒后用无菌敷料覆盖，持续压迫时间一般不超过12 h。�
2.2 并发症观察与护理�
2.2.1 疼痛的护理
穿刺点疼痛一般与血管损伤和压迫过紧有关。为避免血管痉挛，也可在拔管前给患者舌下含服硝酸甘油。本组有73位患者主诉术后穿刺部位不同程度疼痛，占19.2%，其中28位患者疼痛明显，女性居多，考虑与女性桡动脉偏细和血管内膜损伤有关。24 h后疼痛不同程度减轻，3 d后基本消失。其中5例因活动后压迫器滑动移位，穿刺点触及加压垫的下缘而引起，改变压迫位置后疼痛缓解。剧烈疼痛可能引起迷走反射，患者主诉疼痛时应给予关注，可使用镇痛药如去痛片或曲马多。另外，我们体会在压迫过程中保持腕部伸展制动和适当抬高肘关节（45°左右）可缓解疼痛,取下压迫器后用托带将穿刺侧上肢托于胸前避免下垂也可减轻疼痛，这可能与有利于静脉回流，减少局部张力有关。�
2.2.2 血管并发症的观察和护理
桡动脉走行表浅，局部易于压迫止血，且无重要静脉和神经相伴，不易发生与穿刺相关的神经血管损伤。桡动脉的解剖基础是基于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支血供，即使桡动脉于术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血。 血管并发症主要有穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤，与术中反复穿刺、止血器压迫位置不当、压迫时间短、抗凝治疗不当等密切相关。多次刺激桡动脉容易引起痉挛，术中如有反复穿刺，术毕应准确压迫穿刺点，必要时可选用两个加压止血器。本组行CAG中有20例在解除压迫后出现少量渗血，予弹力绷带环轻压后未再出血，无血肿发生。接受PCI的患者中有55例出现穿刺处出血，发生率为25.9%，其中46例为渗血致皮下淤斑，9例为上臂血肿，后予4道弹力绷带交叉压迫12～24 h后撤除。有13例在取下压迫器24 h后迟发渗血，考虑与术后继续使用低分子肝素有关。1例因前臂血肿机化压迫肌腱影响手掌伸缩功能，后在外科行腕部横纹肌松解后恢复功能。无假性动脉瘤发生。�
护理体会：（1）压迫器止血过程中和术后24 h内限制患者腕关节活动，避免旋转、提拉和负重。（2）止血器的加压垫为透明材料，能清楚看到穿刺点，可告知患者如有出血或发现肿胀、疼痛加剧应立即通知医务人员，术后6 h每小时观察桡动脉搏动情况。（3）放松弹力带时需用拇指压住胶垫，确认放松后无出血才可松开，再在患者床边观察3～5 min确认穿刺点无出血后方可离开。（4）对高血压患者注意监测并有效控制血压，以收缩压不超过160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜。（5）如预计在撤除压迫器时会发生出血，可先用血压计袖带阻断肱动脉后再移动或更换压迫器，持续压迫超过10 h仍有出血可能时可换用弹力绷带行“8”字形压迫。（6）发生血肿后立即重新加压止血并尽可能将血肿压散便于吸收，肿胀处用记号笔划定范围，观察有无继续扩大，每2～4 h测血肿部位周径1次并记录。（7）如术中发现桡动脉穿孔应立即用血压计袖带加压止血，压迫5 min放松1 min，持续30～60 min。（8）加压止血器一次性使用，避免弹力带失效影响压迫效果。�
2.2.3 神经和皮肤损伤
较少出现。本组有2例因血肿持续压迫18和23 h，导致手掌麻木，感觉下降，术后2～3个月才逐渐恢复；有11例压迫部位出现水疱，挑破后用碘伏收敛保持干燥，加用百多邦涂擦预防感染后很快愈合。我们体会，虽然压迫4～6 h后可以完全放松弹力带，但止血器的加压垫为凹陷型设计，未取下前仍在保持对穿刺点的压迫，时间过长可能导致局部缺血或溃疡，甚至引起周围神经受损。本组压迫少于12 h的患者无一例出现上述损伤。�
2.2.4 迷走神经反射
注意预防，很少发生，一旦发生比较危急。本组2例老年患者压迫过程中出现迷走神经反射，发生率为0.5%。当时患者主诉感穿刺处疼痛，手掌发胀，后迅速出现困倦感、大汗，甚至黑朦，心电监护心率降至�40～50次•min-1，血压下降至70/50 mmHg，立即予适当放松压迫，给静推阿托品、多巴胺后转危为安。其原因为老年患者对疼痛反应差，加上担心穿刺处出血而对过紧压迫不愿表达。因此，护士应加强巡视，密切观察穿刺局部情况和生命体征变化，主动询问患者的感受，有效避免或及时发现迷走反射以保证患者安全。�
3 小结�
弹力带加压止血器不仅可以在直视下有效止血，且操作简便，安全舒适。但临床应用中对压迫时间的观察未见报道，压迫时间过短可能引起出血，时间过长可能引起患者不适，增加并发症的发生。我们通过临床实践，选定合适的压迫时间避免压迫不当，积极指导患者行掌部抬高和腕关节制动，加强对穿刺部位和桡动脉搏动的观察，及时有效处理出血血肿，对大于70岁的老年患者术后心电监护6 h以上，可有效地控制并发症的发生发展。�
[参考文献]�
[1]成晓蓉，甘小惠，陈玉红，等.弹力加压型止血器在桡动脉压迫止血中的应用及护理[J].护士进修杂志，2006，21（6）：544-545.�
[2]胡方斌，加藤修，中村茂.经桡动脉经皮冠状动脉腔内成形术［J］.中华心血管杂志，2000，8(6)：430.�
［收稿日期］2008-01-14
