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[摘要]目的:分析探讨残胃癌的诊断和治疗方式。方法:对2000年6月～2009年6月10例残胃癌患者的临床资料进行回顾性探讨。结果:残胃癌占同期胃癌1.8%,施行根治性手术7例,姑息性手术2例,由于广泛转移仅行剖腹探查术1例。根治性手术病人1、3、5年生存率85.7%、50%、35.7%。结论:良性溃疡行胃大部切除术5年后定期胃镜检查是残胃癌早期诊断的关键。根治性手术是治疗残胃癌的主要方法。
[关键词]残胃癌;早期诊断;根治手术
[中图分类号]R735.2
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0091-01
残胃癌(gastric stump cancer,GSC)是胃十二指肠溃疡行胃大部切除术5年后残胃发生的原发性癌称为残胃癌[1]。近年来残胃癌的发生率有日渐增高的趋势,由于早期诊断率低,其根治性手术率和生存率明显低于原发性胃癌。我院2000年6月至2009年6月共诊治10例残胃癌患者,对早期诊断及手术方式进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组10例病人,男6例,女4例,年龄45～78岁,平均59.8岁。首次胃部分切除手术距残胃癌发病时间5～26年,其中胃溃疡7例,十二指肠溃疡3例,行BillorthⅠ式吻合2例,行BillorthⅡ式吻合8例。
1.2 临床表现:早期多无特异性症状,随着病情的发展,表现为上腹不适、腹痛、胸骨后烧灼感及恶心、呕吐、反酸、嗳气、黑便等;晚期病例则表现为吞咽困难、贫血、进行性消瘦和恶液质。出现症状距确诊2～16个月,平均间隔(5.6±3.2)月。
1.3 辅助检查:术前均常规行上消化道钡餐和/或胃镜检查10例均证实为残胃癌。病灶位于吻合口6例,胃底后壁2例,胃底贲门1例,全胃1例。
1.4 治疗方法:4例行残胃癌根治术;2例单纯残胃全切除;1例残胃全切除联合其他腹部脏器切除。2例行姑息性手术;1例肿瘤广泛转移仅行探查术。其淋巴结清除范围为:常规清除第1～4、7～11组淋巴结。毕罗Ⅰ式残胃癌重建手术,根据胃十二指肠吻合口受累情况,清除第12、13、14及17组淋巴结。毕罗Ⅱ式残胃癌重建手术,清除吻合口部空肠系膜内和根部淋巴结,以及第14组淋巴结。
2 结果
全部病例住院期间无死亡病例,无重大并发症。病检结果:高分化腺癌4例,低分化腺癌2例,未分化腺癌1例,黏液腺癌2例,印戒细胞癌1例。行剖腹探查术1例存活5个月;1例残胃全切除联合其他腹部脏器切除患者一年后死于心肌梗塞;2例姑息性切除患者术后分别于术后1年,3年死亡;1例单纯残胃全切除患者1年后死亡;目前存活5例,最长已超5年,继续追踪观察。
3 讨论
3.1 残胃癌的病因:残胃癌可发生于残胃任何部位,以吻合口多见,其次是残胃小弯侧、贲门部。多种资料表明,残胃癌大多发生在毕罗Ⅱ式手术后,显然这二者之间必然存在着某种联系[2]。胃大部切除术后,毕罗Ⅱ式远较Ⅰ式易于返流,而这些返流液中含大量的胆汁与胰液,胆汁中的结合胆汁酸能够部分分解成游离胆汁酸已被证明具有致癌作用。胰液能促进残胃内致癌物的前身转变为致癌物而诱发癌的发生,胆汁与胰液混合后,可激活胰液中的磷酯酶A2而产生溶血卵磷酯[3]。后者对胃粘膜有较大损害作用。胃手术后残胃处于低酸或无酸状态适合下消化道厌氧和粪菌群的过度繁殖,导致胃内微环境的生化改变,产生致癌物质。尤其是硝酸盐还原菌能促使亚硝酸盐和N-亚硝酸基化合物的合成,后者已被证实为一种强致癌物质。因此,残胃癌产生的三大主要因素为:十二指肠反流、N-亚硝基化合物和细菌过度生长。
3.2 残胃癌的诊断:诊断为残胃癌必需具备特定的两个条件:①首次手术应为胃、十二指肠的良性疾患;②首次手术距发病症状出现超过5年以上。因残胃发生了形态和功能的改变,且残胃癌好发于吻合口,易漏诊,尤其是极微小病灶。钡餐及消化道造影检出有一定难度,因为胃大部切除后胃排空加快,钡剂通过迅速,难以发现细微病灶,所以胃肠钡剂造影价值较小。因此胃镜的检查及活检极其重要,胃镜是诊断本病的主要手段。胃镜检查时对吻合口部位粗糙、糜烂、变色和红色颗粒等改变应多作活检,不能轻易满足于吻合口炎症或残胃炎的诊断,必要时再次活检。另外腹腔B超、CT、MRI对其诊断尤其对转移癌,也有重要的诊断意义。
3.3 残胃癌的治疗:手术是残胃癌的主要治疗手段,临床资料显示,残胃癌比原发胃癌更容易出现淋巴结转移,而且淋巴结转移途径发生改变,因此淋巴结清扫和肿瘤切除同样重要。残胃癌淋巴转移方式有三种:①沿胃左动脉和脾动脉转移,在残胃癌最常见第1、2、3、4组淋巴结转移,其次是第11、10、7、9组淋巴结转移。②沿胃空肠吻合及胃十二指肠吻合转移到空肠系膜及十二指肠。③沿腹腔食管转移到纵隔淋巴结。近年来,手术切除率较前有所提高,赵峻等[4]报道残胃癌59例切除率、根治切除率分别为50.8%、39.0%。认为除非有广泛的转移或严重的疾病不能耐受手术者,均应手术探查。手术原则为无瘤原则及根治性切除,必要时辅以脏器联合切除[5]。所行术式应为残胃全切加淋巴结清扫+小肠代胃术,原毕罗Ⅰ式吻合者需清扫第12、13组淋巴结,原毕罗Ⅱ式吻合者需清扫第14组淋巴结及原吻合口附近肠系膜淋巴结。如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺、横结肠及肠系膜等相邻脏器,要争取联合切除。本组病例中手术组患者均不同程度地延长了生存时间,无手术死亡病例,手术并发症发生率不高于一般胃癌手术。除非残胃癌已有广泛转移,禁忌手术,否则只要全身情况允许,均应剖腹探查,争取行根治切除。即使是姑息性切除、捷径吻合或造口术,也能有限提高生活质量,延长患者的生存时间[5]。但对于那些广泛转移或不同意再手术的残胃癌患者,可选择行放、化疗或免疫等疗法,其疗效有待进一步的研究[6]。
3.4 预后及预防措施:残胃癌的总体预后不良,可能与其早期诊断率低、根治性手术切除率低及肿瘤本身组织学分化差、容易发生侵袭有关[7]。残胃癌若能行根治性切除,其预后与原发胃癌无异,为进一步提高残胃癌早期诊断率,应着力于提高胃部分切除术后患者对残胃癌的认知程度。本组患者中初次治疗距发生残胃癌时间间隔最短为5年,10年以上者占86.17%,因此胃部分切除手术后5年以上者应定期胃镜随访监测,而10年以上者更应作为重点监测对象。残胃癌是胃大部切除术后的远期严重并发症,严格掌握胃大部切除手术指征及改进胃肠道重建方式,可从根本上降低残胃癌的发生率。
