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颞下颌关节疾病中以颞下颌关节功能紊乱综合征(temporomandibular joint disorder syndrome，TMJDS)为多见，它是口腔科常见病、多发病。调查资料显示，该疾病在人群中的患病率约为20％，女性多于男性，以青壮年多见。但时至今日，颞下颌关节紊乱综合征的发病机制尚未完全阐明。近年来，多数学者接受多因素理论。曾有学者通过心理因素问卷分析法，发现不少患者存在明显的精神因素，如神经质、猜疑、情绪不悦、焦虑、易怒、精神紧张以及疲劳、失眠等精神症状。可见精神因素作为该病发病的全身因素不容忽视。我们在对这类病人治疗中，采用稳定型咬合板和心理疏导联合治疗，观察患者治疗前后张口度、关节弹响及疼痛的变化。
1、资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月－2009年4月，我院口腔科门诊在接诊的颞下颌关节综合征病人中，遴选32例作为观察对象，其中男性13例，女性19例，平均年龄(20±8)岁，平均病程(12±6)个月。病例的入选标准：病人牙列完整，有明显的精神心理因素，包括轻度自闭、神经官能症、自述学习或工作压力过大、精神紧张、焦虑、失眠等。TMJDS诊断标准至少存在两大症状：颌面部肌肉或颞下颌关节区疼痛；下颌运动障碍伴关节弹响或有关节弹响史。排除标准：双侧颞下颌关节许勒位x线片显示髁突前斜面磨平、有骨刺形成或髁突皮质骨缺损者；牙齿缺失过多或面颈部有外伤史、外科治疗史。
1.2 治疗方法
1.2.1 稳定型咬合板的制作 用透明树脂压模，覆盖上颌全牙列；其平面平滑，在正中位时只与下颌牙的功能尖呈点状接触，无尖窝交错关系，咬合板的厚度在第一磨牙中央窝处保持2－2.5 mm，不超过息止牙台间隙。
1.2.2 稳定型咬合板使用
嘱患者在睡眠时戴用，有紧咬牙习惯的患者必要时清醒状态也需戴用。2周后复诊观察咬合板的情况，如在一侧或两侧尖牙区有明显呈斜线状似刀刻痕迹，则患者可能有夜磨牙习惯，此类患者需在咬合板的3m3前牙区用牙色自凝塑料在面团期让患者在口内正中关系位反复咬合，自凝塑料覆盖下前牙冠约2／3，下前牙冠过短者可以达牙颈部，起限制下颌运动的作用。在症状缓解后仍需戴用1－2年，有的患者需长期戴用。如咬合板平面光滑无磨痕，则每隔1个月复诊1次。当患者疼痛及张口度缓解后，如有关节弹响则用牙色自凝塑料在面团期让患者在下颌前伸至弹响消失的位置反复咬合，于咬合板的前牙区制作成斜面导板，使患者无法回到正中关系位，每隔1个月复诊1次。若患者睡眠时有张口呼吸的习惯，则嘱咐患者加用颅颌弹性绷带。当患者临床症状都缓解后，嘱患者戴用3 d停带1d，连续3周；戴用2 d停带1 d，戴用1 d停带1 d，戴用ld停带2 d，各连续3周，直至戴用1 d停带3 d，临床无明显症状者可以停戴。
1.2.3 心理诱导在使用以上方法治疗的同时，对患者进行心理学的检查，明确患者的心理学发病因素、心理障碍的程度和类型，配合有针对性地支持性心理治疗，如：认知疗法(Cognitive Therapv)。告知患者此类疾病临床上常见，治愈率极高，解除患者对患病的恐惧感，增强治愈疾病的信心。必要时应用抗焦虑、抑郁和放松肌肉药物或安慰剂，包括安慰性(牙合)治疗。在治疗过程中将所有患者的治疗资料记录成册，以便对患者的进一步治疗。
2、结 果
经治疗后，32例患者张口度逐月增多，直至达到100％；疼痛缓解例数5个月后达100％；28例关节弹响消失，有4例关节弹响缓解，但仍有轻度的摩擦音无法消失(表1)。我们对患者随访1－2年，27例无复发，5例复发，其中1例父母关系发生变故，3例高考失败，1例无明显精神因素诱因。
3、讨 论
颞下颌关节功能紊乱是口腔颌面部常见的疾病之一，是以颞下颌关节疼痛、弹响、张口受限为主要症状的综合征，其病理实质是关节组织的退行性改变，好发于青壮年，以20－30岁患者的患病率、就诊率最高，并有逐年增高趋势。随着近年来对TMJDS的深入研究，发现其发病年龄也在逐年下降。有关TMJDS的学说从Costen的机械论，发展到目前被广泛接受的生物一心理一社会医学理论，心理治疗已被临床医生引入TMJDS的治疗过程中。王世霞等对高考前3854名学生颞下颌关节紊乱病的流行病学调查分析认为，高考前学生的学习压力大、睡眠不足等导致紧张心理、焦虑情绪是TMJDS的主要发病因素。我们对32例12－28岁的TMJDS患者的病例资料进行分析发现，其25名为在校中学生，以初三、高一、高三的学生为主，此类学生基本在校学习成绩优秀，睡眠不足，自觉学习压力过大，病史一般在6个月－1年。说明升学的压力直接造成学生紧张焦虑的心理，继而引发患者发病，而类似症状在这些患者的同学中也为数不少。部分患者存在强烈的自卑心理，甚至有语言描述障碍，躯体的不自觉晃动，喜欢紧咬牙。以上患者均牙列完整，咬合关系正常，考虑其年龄的因素和心理状态，我们认为精神因素在其TMJDS的发病过程中起了重要作用。对于TMJDS的治疗，咬合板已在临床广泛应用。我们在临床治疗中发现，对于有夜磨牙史的患者，有效限制其下颌的运动对防止TMJDS的复发有重要作用，并且对夜磨牙的治疗有明显效果。32例患者中13例有夜磨牙史，通过有效限制其下颌的运动后，戴用咬合板1.5年左右，10例患者夜磨牙症状消失，治愈率达76.9％。这可能与限制其下颌运动后神经生物反馈的作用机制有关。对于关节弹响，许多作者认为单纯的弹响不影响下颌运动，临床无明显的功能障碍，不需治疗。但我们从临床治疗观察，很多TMJDS患者就诊前有关节弹响史，说明长期的关节弹响可能诱发TMJDS，且随着TMJDS发病年龄的逐渐变小，对TMJDS的未认知性导致单纯的弹响造成患者和家长极大的恐惧心理，许多患者进食，甚至说话时也可听到弹响声，由此产生自卑心理。这些因素现在已成为许多患者就诊的一个重要原因。笔者在患者前方咬合位制作斜面导板矫正前移的关节盘，临床效果良好，这对于解除患者的恐惧、增加患者的信任有重要作用，有助于医患之间沟通，为心理治疗奠定了一个良好的基础。
由于TMJDS很少是由单一因素致病，虽然目前我们还没有确凿的证据来证明心理因素与TMJDS，尤其是口颌肌功能紊乱及颞下颌关节病疼痛有因果关系，但TM-JDS的各种致病因素相互影响，相互联系，相互促进，可引发颞颌关节系统的紊乱，并最终导致其稳态失衡。这就要求我们在对TMJDS患者的诊治过程中，顺应医学模式转变，重视心理因素在TMJDS发生、发展和治疗中的作用，更好地、更有效地促进患者康复。
