【www.zhangdahai.com--党建工作总结】
【摘要】目的:观察重组人生长激素联合早期胃肠内营养支持在有创-无创序贯通气治疗的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者中的作用。方法:①慢性阻塞性肺疾病急性发作合并II型呼吸衰竭患者68例入选。患者均知情同意。将患者随机分为2组:重组人生长激素联用全胃肠内营养(EEN+rhGH)组35例,全胃肠内营养(EEN)组33例。②所有患者入ICU后均经口或经鼻气管插管和放置鼻胃管。均接受有创-无创序贯通气、抗感染、祛痰、平喘、强化血糖控制等治疗,入ICU当日开始鼻饲能全力。治疗组在一般治疗的同时给予重组人生长激素8u/天。③治疗1周时,分别测体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数,总结一周内每日平均血糖水平与胰岛素用量;出ICU时总结住ICU天数、有创机械通气时间。④组内及组间计量资料差异比较分别采用配对t检验和独立样本t检验,计数资料比较进行卡方检验。结果:68例患者均进入结果分析。①营养指标:EEN组治疗后体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数差别无显著性(P>0.05)。EEN+rhGH组治疗后体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数均明显高于治疗前(P0.05). In the EEN+rhGH group:body mass,the muscular perimeter of the upper arm,serum albumin and lymphocyte count in peripheral blood after treatment were significantly higher than those before treatment(p0.05)between EEN +rhGH group and EEN group. CONCLUSION:To the patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)accompanied by type II respiratory failure,who were noninvasive-invasive sequentially ventilated,short-period use of rhGH accompanied with EEN can raise the nutrition status,immunity,shorten the invasive ventilated time and length of ICU stay. On base of tightly blood glucose controlled,patients’mean daily blood glucose content keep stable,but their insulin dosage increased.
【KEY WORDS】recombinant human growth hormone,early enteral nutrition,chronic obstructive disease,respiratory failure,noninvasive-invasive sequential ventilation
引言
20-60%的慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)患者存在营养不良,发生呼吸衰竭患者营养不良的发生率在60%以上,需要机械通气患者的营养不良发生率达70%以上[1]。营养不良易引起机体免疫功能低下进而诱发肺部感染,降低呼吸肌肌力和耐力,影响病程进展和预后[2][3],早期肠内营养和有创-无创序贯通气治疗COPD并呼衰病人以来,此类患者的治疗成功率明显上升[4][5],但临床上仍有一部分病人存在呼吸肌力改善不明显、脱机困难的问题。作者将重组人生长激素引入行有创-无创序贯通气的COPD合并II型呼吸衰竭患者的治疗,观察重组人生长激素联合早期胃肠内营养对患者营养状况、有创呼吸机带机时间、住ICU时间和使用重组人生长激素期间日平均血糖与胰岛素用量的影响。
1对象与方法
1.1对象选择2009-01/2010-01本院ICU住院的COPD合并II型呼吸衰竭需行有创通气患者68例。纳入标准:具体诊断标准参照2002年中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准[6];患者均知情同意。
1.2排除标准合并除肺性脑病以外的其他中枢神经疾病;急性心肌梗死、心源性休克、严重的左心衰竭;上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术患者;颜面部损伤或畸形者[9];重症肌无力患者。
1.3进行有创-无创序贯通气所有病人于入ICU当日行经口或经鼻气管插管,开始有创机械通气。在进行机械通气的同时,所有患者均进行积极抗感染、解痉、平喘、祛痰、纠正水电解质酸碱失衡、强化血糖控制等综合治疗。患者均以肺部感染控制窗[7]为切换点实施有创-无创序贯通气[11]。
1.4患者分组和治疗方法
1.4.1患者分组入ICU后,采用数字表法将患者随机分为EEN组和rhGH+EEN组,EEN组33例(男22例,女11例,年龄56-89岁,平均(69.6±7.6)岁;体重41-63公斤,平均(51.61±5.84)公斤);r-hGH+EEN组35例(男25例,女10例,年龄59-86岁,平均(70.3±6.5)岁;体重40-65公斤,平均(51.82±5.94)公斤)。两组患者在研究期间,根据病情允许使用解痉平喘药物、糖皮质激素、抗生素、化痰药物治疗,同时配合胰岛素泵维持平均血糖水平在4.6～8.9mmol/L。肺部感染控制窗出现后,立即拔出气管插管,改用鼻罩/口鼻罩双水平气道正压(BiPAP,美国伟康公司)S/T模式通气。
1.4.2治疗方法所有病人于入ICU当日行经鼻留置胃管,开始鼻饲能全力,每日所需目标热量均按30Kcal/kg理想体重计算,500ml/d开始,24小时内匀速鼻饲泵入,监测胃残余量,胃残余量过多时增加胃复安等胃肠动力药,争取3天内鼻饲达到目标热卡量的能全力。rhGH+EEN组同时给予重组人生长激素8u,皮下注射,QD,疗程为7天。
1.4.3监测与观察入科时测定病人体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压;每日测血糖4次,据血糖水平高低增减测血糖频次,使用胰岛素使大部分血糖浓度保持为4.6～8.9mmol/L。每天监测血气分析、电解质与血糖变化,以随时调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱和调整胰岛素用量。每天监测血常规,每3天检测肝功能、肾功能、胸片1次。治疗1周(住ICU不到1周者出ICU)时,分别测体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数;统计前7天内每日平均血糖水平、胰岛素用量、出ICU时总结有创通气带机时间、住ICU天数。
1.5主要观察指标①两组营养支持前后营养指标比较。②两组有创通气带机时间、住ICU天数比较。③每日平均血糖水平和胰岛素用量的比较。
1.6统计学分析采用SPSS 11.5软件完成统计分析。计量资料采用,±S表示。组内及组间计量资料差异比较分别采用配对t检验和独立样本t检验,计数资料进行卡方检验。
2结果
2.1描述性统计
2.1.1参与者的数量分析纳入COPD合并II型呼吸衰竭患者68例,rhGH+EEN组35例,EEN组33例,均进入结果分析,无病例脱离。
2.1.2两组基线资料比较两组患者入选时性别构成比、年龄、体重、动脉血氧分压和动脉二氧化碳分压比较无统计学差异,具有可比性,见表1、表2
2.2统计推断
表1 基线资料比较(一)
组别 男 女 合计 P
人数 % 人数 % 人数 %
EEN 22 46.8 11 52.4 33 48.5 0.671
rhGH+EEN 25 53.2 10 47.6 35 51.5
合计 47 100 21 100 48 100
2.2.1临床营养指标比较
EEN组体重、上臂肌围、血清白蛋白、外周血淋巴细胞计数治疗后变化不具统计学意义(P>0.05);两组治疗前各数据差异不具显著性;治疗后两组患者体重、上臂肌围、血清白蛋白水平无显著差异,但治疗后rhGH+EEN组较EEN组患者外周血淋巴细胞绝对值水平明显升高(P 参考文献
[1] Laaban JP,Kouchakji B,Dore MF,et al.Nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure.Chest.1993;103(5):1362-8.
[2] Schols AM.Slangen J.Volovics L et a1.Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease.A m J Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt1):1791―7.
[3] Gray-Donald K.Gibbons L.Shapiro SH,et al.Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med,1996,153(3):961-6.
[4] 张强,潘广新,何静春.机械通气患者早期肠内与肠外营养的临床对比研究[J].中国综合临床,2008,24(11):1133-1134.
[5] 周锐,陈平,罗红,等.无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响[J].湖南医科大学学报,2001,26(3):261-262.
[6] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.
[7] 王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.
[8] 范平.重组生长激素治疗慢性阻塞性肺疾病营养不良的研究进展[J].海南医学,2008,19(5):133-134.
[9] Ferrer M,Bernadich O,Nava S,et al. Noninvasive ventilation after intubation and mechanical ventilation[J]. Eur Respir.J,2002,19(5):959-965.
[10] 顾葆春,邢锐,文强,等.危重病人早期肠内营养的临床应用分析[J].肠外与营养,2004,11(1):20-22.
[11] Vasken Artinian MD F effects of Early Enteral Feeding On the Outcome of Critically III Mechanically tanically Ventilated Medical Patients[J].American College of Chest Physicians,2006,129(4):960-967.
[12] 陈敏,黄慧,吴东.重组人生长激素对COPD患者瘦素水平和营养状况的影响[J].临床肺科杂志,2007,12(6):578-579.
[13] 许浦生.应用肠内高营养多聚合剂和重组人生长激素对慢性阻塞性肺疾病患者蛋白质代谢的影响[J].医生进修杂志,2007,30(24):11-12.
[14] 王思荣,陈裕胜,林材等.基因重组生长激素在撤机困难并呼吸肌疲劳的慢性阻塞性肺疾病患者中的应用[J].实用医学杂志,2008,24(7):1135-1136.
[15] Takala J,Ruokonen E,Webster N R,et a1.Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults[J].N Engl J Med,1999,341(11):785-792.
