【www.zhangdahai.com--党建工作总结】
吴宪鸣 艾 红 崔东锋 邹 燕 陶益民 张继峰 邵卫华 郭香芬 云效荣 扬耀欢 【摘要】 目的 为了减轻糖皮质类固醇激素的不良反应，观察了一种新的给药方式―肾脏脂肪囊内氢化可的松琥珀酸钠治疗肾病综合征的临床治疗效果。方法 216例经肾活检证实为原发及继发肾小球肾炎患者，B超引导下向每侧肾脂肪囊内注射氢化可的松琥珀酸钠200 mg,2次/周，共16次，治疗前后观察患者的尿蛋白、血压、体质量、血清尿素氮、血浆白蛋白及肌酐变化。结果 216例患者中200例患者尿蛋白明显减少或转阴（P0．05）；4周后24 h尿蛋白定量（2．12±0．64）g,(P0．05）。
在原发性肾小球疾病中，5例经传统类固醇激素治疗后4例复发，1例无效者，接受本法治疗后尿蛋白转阴。在12例继发性肾小球疾病中，有5例乙肝相关性肾炎，4例尿蛋白明显减少，肝功好转，3例并氮质血症者肾功能均恢复正常、腹水减少，1例膜性肾病治疗无效；2例紫癜肾患者尿蛋白均转阴，其中1例伴急性肾衰者肾功能恢复正常；5例糖尿病肾病患者，4例尿蛋白均减少，1例结节硬化性治疗无效，值得注意的是，这种方法对糖的代谢无影响，患者的血糖稳定。治疗中未出现感染、溃疡病、柯兴综合征、骨质疏松、高血压、股骨头坏死、水钠潴留、糖代谢紊乱、肾上腺皮质功能不全等不良反应。
216例患者中，有16例无效，其病理类型为，局灶节段硬化4例，膜性肾病3例 ，膜增殖性2例，重度系膜增生性1例，IgA肾病2例；6例复发，微小病变4例，轻度系膜增生2例。
3 讨论
肾小球肾炎与原位免疫复合物的形成及/或局部细胞免疫因素有重要关系［1-3］，乙肝相关性肾炎及紫癜肾也与免疫复合物有关。目前，大剂量口服或静脉推注类固醇激素仍为治疗肾小球疾病的主要药物之一［4-7］。这种大剂量类固醇激素全身给药治疗疾病的方式，产生较严重的药物不良反应，如：感染、溃疡病、柯兴综合征、骨质疏松、高血压、股骨头坏死、水钠潴留、糖代谢紊乱、肾上腺皮质功能紊乱等，给患者带来极大痛苦，并给治疗带来困难，致使一些患者拒绝接受这种治疗，复发者也不愿意重复治疗。肾脂肪囊包绕于肾脏周围，可以作为一些药物的储存并向肾脏组织内渗透的场所［8］。肾囊内药物注射疗法作为一种局部用药手段治疗肾小球肾炎，可以在很大程度上减少或避免糖皮质激素全身给药带来的不良反应。
204例原发性肾小球肾炎患者治疗后，尿蛋白减少较明显，有效率为91．1%。有5例是经传统糖皮质激素正规治疗的，其中4例复发，1例无效，24 h尿蛋白定量7．6 g,并出现明显不良反应――高度肥胖、高血压及消化道症状。而经肾囊注射后，尿蛋白转阴，体型恢复，血压正常，无消化道症状。适用于激素依赖型和激素无效型肾病综合征。
12例继发性肾小球肾炎中，5例乙肝相关性肾炎，其中3例肝硬化是代偿期伴有肾功能衰竭，对这些患者口服强的松可引起肝脏损伤，不利于乙肝的治疗。而肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠治疗后，既缓解了尿蛋白又可避免肝脏损伤。因为氢化可的松琥珀酸钠系体内直接活性型，不需要肝脏进行转化，可直接被体内利用所以肝功能不全者仍可使用。由于可的松和泼尼松在体内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松才能生效，故严重的肝病时两药转化受阻，不宜使用［9］；2例紫癜肾患者，其中1例伴有急性肾衰，尿蛋白均转阴，肾功能恢复。5例糖尿病肾病，其中4例缓解，1例无效。该临床观察提示，这种治疗也适用于某些继发性肾小球肾炎，如乙肝相关性肾炎、紫癜肾及糖尿病肾病等。传统的疗法是不适用于糖尿病肾病的，而肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠的方法则在糖尿病肾病中起到了一定的疗效且未出现血糖升高的不良反应，因患者较少，需要循证医学的考证，晚近研究揭示DN的发病在代谢紊乱与血流动力学机制基础上，炎性反应机制是其持续发展的关键因素。Sassy―prigent等观察了链脲佐菌素（STZ）诱导的糖尿病模型（Ⅰ型糖尿病）肾内炎性反应介质与巨噬细胞浸润的动态变化，发现白红胞-1、细胞间黏附因子、血管细胞黏附因子-1及CD14表达即明显增加。Chow等在db/db小鼠糖尿病模型（Ⅱ型糖尿病） 中发现随着糖尿病时间的延长，肾小球及肾小管―间质巨噬细胞浸润逐渐增多。 Meade等尚证实db/db小鼠糖尿病模型中肾组织内IgG和C3的沉积较正常组明显增加，而且这些免疫复合物的形成与血糖水平密切相关，而与肥胖等其他因素关系不大，经胰岛素或胰岛细胞抑制能有效减少沉积，这些IgG复合物与系膜细胞混合培养能分泌大量的MCP―1 和M―CSF，提示巨噬细胞等炎性反应细胞在局部组织内聚集至少部分是由于免疫复合物的作用所致［10］。介于此我们考虑给予氢化可的松琥珀酸钠进行肾囊内注射，其治疗机理在于氢化可的松琥珀酸钠可以稳定溶酶体膜，减少致炎物质对细胞的刺激抑制炎性反应，及抗免疫作用：具有破坏有免疫反应活性淋巴细胞，并有抑制巨噬细胞作用。
216例患者中有5例是经传统类固醇激素标准治疗后4例复发，1例无效者，接受本法治疗后尿蛋白转阴；而肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠的有6例复发，复发后经口服泼尼松治疗均有效，故肾囊注射治疗与传统疗法可互相补充，根据病情合理选择应用。
采用肾囊内注射氢化可的松琥珀酸钠治疗原发性及继发性肾小球疾病，可使全身血液中药物浓度含量极少而肾内组织药物浓度较高，且维持时间长，疗效显著，避免了类固醇激素全身给药在治疗肾小球肾炎过程中带来的严重不良反应，给肾小球疾病患者提供了更安全、可靠的疗法，特别适用于对传统类固醇激素全身给药治疗有禁忌证以及复发的患者。
参考文献
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9 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.人民卫生出版社，2003(4):566.
10 吴国仲. 糖尿病肾病发病炎性反应机制研究发展. 国外医学泌尿系统分册,2005,25(3):363.
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