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【摘要】目的：探讨尿道内电切结合液电碎石术治疗复杂性后尿道瘢痕狭窄的护理方法。方法：心理护理、术前抗感染护理、术后确保各管道通畅、正确处理疼痛、掌握好拔尿管技巧、针对性的健康指导。结果：92例复杂性后尿道瘢痕狭窄，81例手术成功，成功率达88%，术前术后未发生护理并发症。结论：尿道内电切结合液电碎石术治疗复杂性后尿道瘢痕狭窄在临床上行之有效。术前、术后精心护理，能及时发现病情，有效减少并发症的发生，促进患者身心早日康复。
【关键词】电切；液电碎石；尿道瘢痕狭窄；护理
文章编号：1009-5519（2008）17-2600-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我科于1998年12月~2007年12月采用尿道内电切结合液电碎石术治疗复杂性后尿道瘢痕狭窄92例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组92例，均为男性，年龄14~81岁，平均42岁，病程3个月~13年，其中医源性后尿道瘢痕狭窄11例，前列腺切除术后继发19例，骨盆骨折致后尿道损伤43例，曾在当地医院行各种尿道手术者19例，其中66例不能自排尿液行膀胱造瘘术，所有病例行尿道探针扩张术失败，均完成尿道造影术证实诊断。后尿道瘢痕狭窄范围0.5~3 cm。
1.2 手术方法：采用德国WOTF腔内镜设备。患者硬膜外麻醉，截石位，常规消毒，F19.5尿道镜经尿道外口插入，生理盐水加压灌注充盈尿道，直视下将膀胱镜插至后残留瘢痕狭窄段远端，用输尿管导管经狭窄段残留之尿道腔内膀胱插入，必要时导管加用内芯增加强度。若狭窄段残留之尿道腔开口不明显，导管无法插入，可用液电碎石电极在单发击发状态下低能量击发，小心将瘢痕组织击穿造就一遂道，再经此隧道将输尿管导管插入留作标记，F19.5膀胱镜，改用F21.5电切镜，于4%甘露醇溶液注入直视沿已定向之输尿管导管到达尿道狭窄部，沿输尿管导管镜向旁边电切入，直至整个电切镜进入膀胱。反复止血，若患者前列腺增生明显或颈部抬起过高，一并作电切治疗。吸净电切组织碎块，退出电切镜，插入F20三腔尿管，加压压迫膀胱颈尿道出口止血。术前已有膀胱造瘘管者保留管道。手术一般2小时内完成，极少病例术中出血大于200 ml以上，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗2~5天，三腔尿管于术后10~20天内拔除。
2 护理
2.1 心理护理：本组中除2例72岁以上的患者外，其余均担心影响性生活，所有的患者都担心以后的排尿问题，都希望早日手术，96%的患者希望手术一次成功。其中1例病程11年的患者，曾多次手术，长期留置膀胱造瘘管导致膀胱造瘘口周围皮肤糜烂而痛苦不堪，加之经济困难，产生了绝望、自闭症，拒绝治疗、进食、不愿与人沟通，体质越来越来消瘦，由其它医院转入我院。针对尿道瘢痕狭窄病人存在的心理问题，我科护士巧妙地实施心理护理：态度诚恳、善于观察，给予每1例患者友爱和关心，帮助患者寻找病因，与其交心、谈心，并认真倾听，不断创造良好的条件，满足其合理要求，详细介绍尿道瘢痕狭窄发生的病因、发展过程、尿道内电切结合液电碎石术治疗复杂性后尿道瘢痕狭窄的治疗的优点，使其配合治疗，正确对待疾病。对于那些担心影响性生活和生殖功能的患者，我们告诉他们尿道修补后，尿道连续性恢复，一般不会有影响[1]，应消除忧虑、保持乐观情绪，有利于尿道的修复。
2.2 术前护理：（1）按照一般尿道瘢痕手术术前常规护理。（2）皮肤准备，剃除会阴部阴毛及汗毛后要清洗局部皮肤，包括尿道口及冠状沟包皮污垢，防止术中将细菌带入尿道膀胱内引起感染。（3）如作尿道会师术，术前2~3天进食流质，术前禁食12 时，禁饮食4小时，术前排空大便，防止术后过早大便而污染会阴部。（4）如留置有膀胱造瘘管者，术前2~3天用呋喃西林250 ml冲洗膀胱每天2次，以清洁手术区，防止术后感染。冲洗过程中要观察患者有无膀胱刺激征及腹痛等，如有应分少量多次、低压缓慢情况下进行冲洗。（5）按医嘱使用抗生素治疗。
2.3 术后护理：（1）按照一般尿道瘢痕手术术后及麻醉方式常规护理。（2）确保各管道通畅，严密观察血尿转清情况，术后2～3天内常有血尿，常规用生理盐水持续膀胱冲洗2~5天，每天定时于尿道会阴部向尿道外口方向挤压，将分泌物挤出，如有小的血块，及时冲洗，保持尿液及尿道分泌物充分引流，保持各管道通畅，使导尿管有效的阻隔前列腺囊与膀胱。（3） 预防感染：用0.3%碘伏消毒尿道口，清洁外阴分泌物后涂以氢松软膏每日2次，减少尿道感染和分泌物。每日更换引流袋及冲洗用物。并按医嘱使用抗菌素治疗。对于腔内手术不成功改行后尿道会师术者，要保持会阴部清洁、干燥，防止粪便污染伤口，敷料浸湿时应及时通知医生更换，伤口渗血较多时可给予冰敷或砂袋压迫止血。（4）疼痛处理：术后使用PCA自控镇痛器后有效地减少了麻醉过后的尿道灼痛，对于青壮年人术后常规服用已烯雌酚，可有效地预防阴茎勃起引发的疼痛，同时确保导尿管通畅。并教会患者疼痛时的自我处理方法：如看电视、做深呼吸运动等。(5)掌握拔除尿管的技巧：拔除尿管前应先试夹膀胱造瘘管1~2天，观察尿管引流情况，如引流通畅、无明显膀胱刺激征，可按医嘱拔除尿管。因尿管停留时间长，往往尿管会被尿道内的黏膜或血痂粘贴住，拔除时动作要轻 ，拔除过程中如感觉有阻力时，应旋转尿管360度后再试行缓慢拔出，慎防因拔管而加重尿道损伤并导致继发性出血，并注意拔除尿管前应先确认抽空气囊内的液体后方可拔除。本组有11例拔管困难者，后经运用上述方法后效果满意。（6）观察排尿情况：拔除尿管后嘱患者多饮水，勿憋尿，排尿时观察尿线、射程情况，若出现尿线过细或点滴状排尿者应及时行尿道扩张术，以免拖延病程致尿道内瘢痕狭窄复发。
2.4 健康教育： (1)饮食指导：如作尿道会师术或作尿道修补术，术后排气后进食流质5~7天，以减少粪便形成，因用力大便使伤口裂开，影响愈合。老年人常有便秘，术后卧床休息，肠蠕动减弱，更易引起便秘，要多进食易消化的食品，保持大便通畅。可进食情况下每天饮水2 000 ml以上，以达到自然冲洗尿道预防感染，及时冲出血液及分泌物、防止尿道阻塞的目的。(2)留置膀胱造瘘管和支架导尿管者，告知患者留置管道时间一般在3~4周以上，说明不可自行拔管，以免引起手术失败，并教会其管道的自我护理及挤压尿管的方法，保持管道引流通畅，固定妥善，防止受压、扭曲、脱落、尿液倒流。带管出院者要交待每1~2周更换引流袋1次，发现尿液混浊时应立即回院就诊。(3)拔除管后如出现尿失禁现象，告知患者为暂时性，可能与膀胱和后尿道炎症有关，用较细导尿管引流数日后可恢复。如尿失禁不能恢复，可能与尿道括约肌损伤有关，可指导病人进行肛门括约肌收缩练习，每天3~5次，每次15分钟。(4)对于尿道狭窄需定期作尿道扩张术者，要耐心解释尿道扩张术是解除排尿困难的一项重要措施，应耐心忍受，积极配合。出院后应按医嘱去医院作尿道扩张术，开始每周１次，之后间隔半个月、1个月、3个月、半年，持续多久按病情而定。平时多注意排尿时的尿流情况，如发现排尿不畅、尿流变细，提示尿道可能发生狭窄，应及时到医院诊治。需再次手术者，待尿道损伤部位的疤痕软化后，才能行第二次手术，一般间隔时间为半年以上。
3 结果
本组有8例因尿道瘢痕狭窄较长，上述手术方法不能置入导管，改行尿道会师术后3个月再行上述方法成功。64例术后恢复理想，排尿通畅，随诊6个月~5年末见复发。11例定期行尿道扩张术，F16尿道探条可顺利通过，平均尿流率明显增加，9例尿道扩张不理想，行再次腔内手术，二次手术疗效理想。92例患者中未发生护理并发症。
4 讨论
尿道内电切结合液电碎石术治疗复杂性后尿道瘢痕狭窄在临床上行之有效，有微创性、疗效高，克服了手术损伤大，远期复发率较单纯腔内电切术下降。术前、术后精心的护理，能及时发现病情，有效减少并发症的发生，促进患者身心早日康复。
参考文献：
[1] 蒋冬梅.尿道损伤知识宣教，病人健康教育指导[M].长沙：湖南科学出版社，1998.146.
收稿日期：2008-04-10
