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【摘要】 目的 探讨高能量损伤胫骨平台骨折手术治疗效果。方法 从1995年8月至2004年7月收治高能量胫骨平台骨折患者32例。骨折按Schatzker分型：Ⅳ型骨折10例，Ⅴ型骨折14例，Ⅵ型骨折8例。采用切开复位内固定治疗，骨缺损者同时予以植骨。结果 经6~24个月随访，平均13个月。32例均全部愈合。按Hiss膝关节临床功能评分[1]为78．6分。结论 胫骨平台高能量胫骨平台骨折宜手术治疗，但必须着重于选择手术时机、坚强的内固定，尽量维持正常的力轴线，确保关节稳定，早期积极处理合并伤，早期的膝关节功能锻练。�
【关键词】胫骨平台；高能量损伤；手术治疗
Surgical treatment of high-energy of tibial plateau fractures
HUANG Youg-bao,LI Feng,NAN Hui-jun.Department of Orthopaedics,Rongshui People’s Hospital,Liu zhou,Guang xi,545300,China
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【Abstract】 Objective To discuss the results of operative treatment of high-energy injury of tibial plateau fracture.Methods From August 1995 to July 2004,32 cases of high-energy of tibial plateau fracture were analyzed retrospectively,According to SchatAker type 10 cases type Ⅳ.14 cases type Ⅴ.8 cases type Ⅵ.They were treated with open reduction and interal fixation with butterss plates and allograft implantion for defective fractures.Results The follow up observation lasted from 6 to 24 months,an average of 13 months,all the fracture healed,Accordingto Hiss’ s[1]criteria for clinical evaluation of knee joint score of 78．6.Conclusion The high-energy fracture of tibial plateau should betreated sur-gically,but it need choose opportunity of operation,strong inside fixation,positive and early stage treatment of combination hurt,early function acquired training of knee joint.�
【Key words】Tibil plateau;High-energy injury;Surgical treatment
高能量胫骨平台骨折是创伤骨科治疗的难题。目前手术治疗方法虽然很多，但无论采取何种方法，处理不当都会影响膝关节的稳定及功能。从1995年8月至2004年7月对32例Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折进行手术治疗，取得较满意的效果。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组32例，男24例，女8例。年龄21~54岁。受伤原因：交通伤14例，坠落伤12例，重物砸伤6例。合并伤：外侧副韧带损伤6例，内侧副韧带损伤4例，外侧半月板损伤6例内侧半月板4例，骨筋膜室综合征2例，前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤2例，开放性骨折10例。
1．2 治疗方法 32例均行手术治疗，手术时间最早为伤后�2 h�，最迟为伤后14 d。Ⅳ型 骨折、Ⅴ型骨折采用外侧及后内侧切口，尽量不用前内侧切口。Ⅵ型 骨折采用前外侧切口。切开关节囊，先检查半月板，无损伤或仅周围分离，则予保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，掀开骨折的皮质骨块，塌陷严重者，在塌陷的骨块下面插入骨刀轻轻撬起塌陷的关节面，使关节面解剖复位，取自体髂骨植入缺损处，整复胫骨髁骨片与关节面互相吻合，用克氏针在关节面下方约1 cm外平面穿过临时固定，选取合适的钢板进行固定。本组使用“L”型支持钢板8例，“T”型支持钢板7例，外侧解剖钢板6例，内侧解剖钢板4例，双钢板7例。行半月板摘除5例，修补2例，内侧副韧带修补术2例，外侧副韧带修补术3例，前交叉韧带修补术3例，后交叉韧带修补术1例。骨筋膜室综合征者，先行筋膜室减压，再行内固定，术后常规放置引流管负压引流，弹力绷带加压包扎，对内固定牢固者，术后第3天开始行CPM膝关节功能锻炼，固定欠佳者术后3周开始，根据复查 X片情况，6~8周后逐渐部分负重。骨折临床愈合后弃拐负重。
2 结果�
术后均获得随访，时间6~24个月，32例全部愈合。发生并发症7例，其中关节僵直3例，关节不稳1例，创伤性关节炎3例，按Hiss膝关节临床功能评分为78．6分。
3 讨论
3．1 高能量胫骨平台骨折的生物力学特点 胫骨平台髁部为海绵状骨所构成，受到外力挤压或撞击容易造成劈裂或塌陷，尤其是高能量损伤。除了有明显的骨折压缩，胫骨髁移位延伸至骨干的骨折外，常存在软组织损伤，有下肢骨筋膜室综合征、腓神经损伤和血管损伤等并发症发生，并可伴随同侧股骨干骨折、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤及半月板撕裂等。所有这些都影响诊断和治疗。胫骨平台骨折的治疗，以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动度为目的[2]。为此很有必要对其手术时机选择、手术方法、合并症的处理以及功能锻炼进行探讨。
3．2 术前损伤程度评估及手术时机选择 高能量胫骨平台骨折，由于局部疼痛、肿胀以及保护性肌痉挛的影响，加上医师临床思维和经验的局限，对患者不能全面详细检查，容易满足于X线片明确显示的“骨折”之诊断，主观上忽略了软组织(如腓总神经、�动脉、侧副韧带、交叉韧带、半月板等)损伤，造成了误诊或漏诊，影响了疗效。术前仅X线片不能完全了解骨折及膝关节损伤程度，CT应做为常规检查，对平台的冠状面骨折及膝关节有确定的价值。有条件者可行MRI检查以了解韧带及半月板的损伤情况。高能量胫骨平台骨折多无法进行对膝关节稳定性检查。本组多依靠术中探查。半月板及前交叉韧带损伤的发生率很高，半月板及前交叉韧带损伤程度对膝关节功能的远期影响是肯定的。术前应有评估。高能量所致胫骨平台骨折，不仅是骨性结构的重建，如果伴随的软组织损伤处理不当也会导致功能恢复不佳[3]，甚至截肢等严重后果。故对小腿软组织的损伤也不能忽视。本组中2例出现骨筋膜室综合征，原因是软组织受压严重，术前予以充分减压，才幸免于截肢。笔者对软组织的评估以无水泡、可触及膝周围的骨性标志、有皮纹出现为宜。一般在伤后48 h内或伤后5 d再进行手术，因为伤后3~5 d正处于过度炎症期。期间手术有增加并发症的可能。本组病例能有效地减少伤口并发症，一个重要的原因是手术时机。所有患者均等待肿胀减退后才进行手术，这样才利于对软组织损伤有一个充分认识，制定正确的治疗方案。
3．3 解剖复位与内固定 高能量胫骨平台骨折，既有关节面塌陷，又多呈粉碎性骨折，尤其是矢状面的劈裂。塌陷关节面的解剖复位和有效固定是获得良好疗效的决定因素之一[4]。对于粉碎性骨折解剖复位非常重要，但术中复位有时也十分困难。对于劈裂性骨折，骨折后的剪切移位倾向很大，因此内固定应提供较强的把持力。在准确复位的同时，予以坚强的内固定有助于软骨以透明软骨形式愈合[5]。“T”型、“L”型支持钢板塑形后及内、外侧解剖钢板均可达到较坚强的内固定。对于V型骨折，用单块接骨板只提供胫骨平台一侧的稳定，容易形成偏心支撑，存在成角畸形的倾向[6]。本组1例出现关节不稳，术中仅用单块外侧钢板固定。故对于Ⅴ型骨折，采用双侧钢板固定，可提高胫骨平台骨折固定的稳定性[7]。内固定以稳定有效、支撑关节面平整为原则，不要一味追求坚强固定而广泛剥离骨膜，损伤周围软组织，同时造成骨折区变形。在骨折复位后，骨缺损较多，应给予植骨。采用自体髂骨植骨为首选，也可以采用人工骨植入，植骨要足量压实，但在冠状面骨折的病例，应适量植骨，以免骨折间分离[5]。
3．4 早期功能锻炼 早期功能锻炼是胫骨平台骨折复位满意的要素之一。早期进行膝关节功能锻炼，特别是借助关节功能练习器(CPM)进行连续被动活动，可以维持和增加关节活动度，减轻肿胀，防止粘连、挛缩和僵硬[8]。对于关节粉碎性骨折，能利用活动时互相适应力量对骨折块进行二次复位，同时可以改善软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生，也可使软骨下骨组织中血液来分化细胞发生软骨样变修复关节软骨，避免或减轻创作性关节炎的发生[9]。术后第1天鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝关节活动。固定牢靠者，术后第3天，用CPM行膝关节功能锻炼。骨折粉碎严重且固定性欠佳者，先行石膏制动2周，后在胫骨下段应用骨牵引被动活动膝关节，恢复关节软组织的张力，避免了关节间隙变窄，有利于关节活动范围功能的恢复，术后3周开始用CPM行膝关节功能锻炼。根据复查X线片情况，6~8周后逐渐部分负重，骨折临床愈合后弃拐负重。�
参考文献
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