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【摘要】 目的 探讨颅骨钻孔加尿激酶溶解引流治疗硬膜外血肿效果。方法 对采用颅骨钻孔加尿激酶溶解引流方法治疗的硬膜外血肿46例临床资料进行回顾性分析。结果 术中清除血肿约在50~80%以上。尿激酶溶解引流2~3 d后，血肿基本消失。46例患者均恢复良好。结论 本方法与常规手术相比，具有简便、易行、创伤小、后期无需颅骨修补、费用低等优点，单纯性硬膜外血肿除少数情况外，均可采用本方法治疗。�
【关键词】
硬膜外血肿；颅骨钻孔；尿激酶
我院于2005年6月至2010年6月期间采用钻孔加尿激酶溶解引流治疗硬膜外血肿，效果满意。本文就该方法的适应证及注意事项进行探讨。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组共46例，男34例,女12例，年龄14~52岁，平均22.6岁。受伤原因：车祸伤20例，打砸伤16例，跌碰伤10例。所有患者均头颅CT检查确诊。血肿部位：额部12例，额颞部16例，颞顶部10例，顶枕部6例。血肿量：30 ml以下16例，30 ml~50 ml38例，50 ml以上12例。伴轻度脑挫裂伤5例，颅骨骨折30例。临床表现：均有不同程度的头痛，呕吐24例，轻瘫10例，部分失语6例，面瘫6例，瞳孔不等大2例。GCS计分：11~15分25例，9~12分12例，8分以下5例。其中10例于保守治疗过程中病情加重，复查CT示血肿明显扩大。手术距受伤时间：3 d以内30例(24 h内12例)，3 d~1周16例。�
1.2 方法 根据CT显示的血肿部位及范围，选择便于引流的位置，局麻下切开皮，钻1个骨孔，避开骨折线及静脉窦。对于范围较大血肿，沿血肿长轴钻2个骨孔，相邻1~2 cm，用咬骨钳咬开两个骨孔之间的颅骨，形成骨槽，或扩大骨孔直径不超过3 cm。见血肿即予以吸除，适当将吸引器前端弯曲，向骨孔内延伸尽量吸除血肿。脑搏动恢复良好后，血肿腔置管头皮另外穿孔引出、固定，引流管内径要大于2 mm，冲洗、止血。无活动性出血后严密缝合硬膜、头皮。术后复查CT，视残余血肿大小，给予尿激酶3~5万单位灌入血肿腔，保留2~3 h后开放引流，2次/d。2~3 d后复查CT，血肿消失后拔管。�
2 结果�
根据术后复查CT结果，本组术中清除血肿约在50~80%。尿激酶溶解、引流2~3 d后复查CT，血肿基本消失。无再出血、颅内感染等并发症。有1例患者于尿激酶灌注后引流有大量液体渗出，约400 ml。该患者术中未见硬膜破损及脑脊液流出。而不加尿激酶灌注，则无大量液体流出。复查CT积血基本消失，未见硬膜下积液及脑损伤，拔管后恢复正常。46例患者均恢复良好，随访6月，无明显神经症状，头皮伤口局部愈合良好，无需颅骨修补。�
3 讨论�
3.1 手术适应证 一般认为幕上硬膜外血肿超过30 ml即需手术减压，常规手术方法采用骨瓣或骨窗开颅彻底清除血肿［1］。采用保守治疗，但血肿吸收慢，需18~35 d，甚至更长［2］。本组结果表明采用钻孔加尿激酶溶解、引流方法治疗硬膜外血肿，效果良好。与常规手术相比，本方法具有简便、易行，创伤小、术后并发症少，患者恢复快、住院时间短，后期无需颅骨修补、费用低等优点，且适应证广，效果可靠。文献报道多为单纯钻孔置管，尿激酶溶解、引流，不注重术中血肿清除。一般认为，急性大量血肿及伴有脑疝等不宜钻孔引流［3-5］。我们同时注重术中尽量清除血肿，CT结果显示术中清除血肿可达50%~80%以上，脑搏动恢复良好，可以达到减压目的。本组有2例脑疝患者，手术后瞳孔即恢复。只要是单纯性硬膜外血肿手术，除后颅窝血肿、骑静脉窦破裂跨性血肿、合并颅骨凹陷骨折需要处理出血源及骨折等情况外，均可采用本方法。�
3.2 注意事项 采用本方法治疗硬膜外血肿应注意以下几点：①血肿定位要准确，对血肿范围要有充分估计，可根据CT影像先在头皮上画出血肿大致投影范围。钻孔时考虑体位、便于引流，不必在血肿中心，最好在血肿长轴的低位，并避开静脉窦及骨折线。范围较大的血肿吸引器难以达到，可稍扩大骨孔，或咬骨槽。②术中尽量吸除血肿，吸引器紧贴颅骨内板，以免损伤或剥离硬膜，加重出血或脑脊液外渗。粘连紧密的血块，不必强行清除。有出血时，电凝止血，明胶海绵贴敷，硬膜悬吊。本组无一失败而需改骨窗手术。③尿激酶已被证实溶解血肿安全、有效。但临床上用药剂量及保留时间无统一意见。应根据血肿多少而定：残余血肿较少时，3万单位即可，残余血肿较多时，可用5万单位，保留时间2~3 h为宜。本组有1例患者于灌注尿激酶2 h后头痛明显加重，开放引流有大量液体流出，24 h约400 ml。该患者术中未见硬膜破损及脑脊液流出。而不加尿激酶灌注，则无大量液体流出，拔管后恢复正常。其原因不明，可能为尿激酶有促进渗出作用。所以，尿激酶浓度不宜过大，保留时间不宜过长，观察患者情况，如头痛明显加重，及时开放引流。�
参考文献
［1］ 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科技出版社，1998：333.�
［2］ 吴乘远.临床神经外科学.第1版.北京：人民卫生出版社,2000：161.�
［3］ 任光阳,王培,谢明祥,等.颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿.创伤外科杂志,2009,11(4)：299-301.�
［4］ 单宝昌.外伤性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析.中华神经外科杂志，2004,20 (1)：69-70.�
［5］ 杨大明，李家志，甄明，等.钻孔引流治疗硬膜外血肿.中国临床神经外科杂志，2007,12(10)：630-631.
