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【摘要】 目的 回顾性分析小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的治疗效果。方法 将高血压脑出血患者按治疗方法分成小骨窗开颅术组和大骨瓣开颅术组，其中小骨窗开颅术组42例，大骨瓣开颅术组40例。治疗期间记录意识障碍恢复时间，并随访1个月，进行神经功能缺损程度评分。结果 小骨窗开颅术组意识障碍恢复时间l~7 d，神经功能缺损评分由40．52±0．85改善为 8．65±0．2；大骨瓣开颅术组意识障碍恢复时间5~l5 d，神经功能缺损评分由41．25±1．15改善为25．15±0．4。两组比较，意识障碍恢复时间及神经功能缺损程度评分差异有统计学意义(P0．05)，具有可比性。
1．2 治疗方法 患者入院以后，对血压在200 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)以上者，使用药物降压，使血压下降20%~30%，对于收缩压200 mm Hg以下的使用脱水、利尿药等常规治疗即可，不宜骤然降压过多。手术方法:①小骨窗开颅术组:根据头颅CT进行三维立体定位显示的血肿位置，选定血肿最大层面，以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为中心点，确定其手术入点。患者全麻后，以确定的手术入点为中心，头皮作长5 cm 的直切口，钻孔扩大成直径3~4 cm 的骨窗，花瓣状切开硬脑膜，沿脑沟或非功能区分开皮质直达血肿腔，直视下用低负压小吸引器耐心地由浅入深地探查并将血肿基本吸除。术中边冲洗边止血。创面贴附明胶海绵，创腔置管引流;②大骨瓣开颅术组:行骨瓣开颅血肿清除术。
1．3 疗效评定 观察意识障碍恢复时间，随访1个月，进行神经功能缺损程度评分，评定标准参照改良爱丁堡+斯堪的那维亚研究组标准[1]执行。
1．4 统计学分析 采用SPSS 10．0分析软件进行统计分析，以均值±标准差(x±s)形式表示。
2 结果
2．1 意识恢复时间 小骨窗开颅术组42例意识恢复时间1~7(2．75±1．35)d，大骨瓣开颅术组40例意识恢复时间为5~15(7．15±2．21)d。两组意识恢复时间比较差异有统计学意义(t=2．0219，P
3 讨论
高血压脑出血是神经外科常见病、多发病，其病程长，并发症多，严重的颅内高压往往是致死的主要原因。常为突然发病，病情发展迅速，在短时间内形成具有占位效应的血肿，使血肿局部压力和整个颅内压力均增高，血肿周围脑组织由于受压缺血缺氧而损害，并且某些血液成分加重对脑细胞的损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织损害就越重。除血肿本身对脑组织的机械性压迫与撕裂伤外，神经元的坏死、血脑屏障的破坏、血肿内渗透性血清蛋白的释放和聚积可引起血管源性和细胞毒性水肿，导致血肿周边正常脑组织坏死，血管周围出血，海绵样变性和水肿等继发性损伤[2]。其病死率和致残率高。一切检查与治疗应抢在脑疝发生之前，对提高救治率，减少死亡率至关重要[3]。要减少高血压脑出血的死亡率，有学者[4]提出在出血6 h内早期手术，效果良好，死亡率下降，功能恢复良好，提高患者生存质量。有研究发现，脑出血后继续出血的发生率可以高达20%~38%，继续出血多在6~12 h达到高峰，24 h后逐渐降低[5，6]。也有学者更精确地提出，高血压脑出血的继续出血有83%发生在6 h内，余17%发生在6~24 h，24~48 h后继续出血可能性很小[7]。脑出血24 h内血肿尚未完全稳定，随时有继续出血的可能，因此，发病后24 h后进行手术是稳妥积极的治疗措施。导致脑出血的病死率和致残率高以及对神经损害的主要原因:�①脑�内血肿的占位效应造成脑组织的直接受损；②由于血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损害。要降低病死率和致残率，主要是防止血肿进一步对脑组织的直接压迫，并减轻脑组织水肿所引起的继发性脑损害，所以选择手术时机和方式非常重要。
采用小骨窗开颅手术经CT定位，靶点准确，操作简单，可在短时间内建立工作通道，且创伤小，一般在30~40 min内完成手术操作，尤其适合于年老、体弱者及危重症患者的抢救治疗。一般认为手术应在发病6~7 h内尽早进行，这样既可减少术后再出血的发生，又可在脑实质受到不可逆损害前清除血肿，达到较好神经功能恢复[8]。小骨窗开颅手术，血肿清除术损伤小，进入病灶时间短，速度快，能争取抢救时间，适于中等量出血患者，中线移位小，未发生脑疝，血肿清除及止血彻底，以最小的手术创伤进行手术操作，将医源性创伤降到最低，最大限度地减少了并发症，提高了治疗效果。术中一般不用输血，术后无需颅骨补修，从而降低了患者的医疗费用。缺点是术中止血难，减压不完全，深部血肿清除困难。大骨瓣开颅手术适合于Ⅳ级V级患者，昏迷深，出血量多，位置深，有脑疝发生，CT显示有中线明显移位的患者。优点是血肿清除彻底，止血确切，减压充分，缺点是全麻状态，手术创伤大，出血多，需大量输血，费时。
总之，运用直切口小骨窗，除创伤小以外，更重要的是可迅速进入颅内，解除脑受压，有利于脑疝患者的抢救。微创小骨窗开颅术清除血肿相对于大骨瓣开颅创伤减小，手术时间缩短，直视下于血肿腔内操作，较为方便准确，减压充分，有利于减轻继发性脑损害[9，10]。术中既可以观察血肿清除和颅内压变化，又可以在直视下发现出血点并完善止血，血肿清除率效果比较理想，虽不及大骨瓣开颅术血肿清除彻底，但能解决血肿占位对脑组织的压迫。采用微创小骨窗开颅术的临床效果明确，术中创伤较小，对于高血压脑出血患者的早期治疗具有积极意义。根据患者的临床指征，患者若适合手术治疗应尽早手术，这对血肿清除、患者术后意识状态恢复，神经功能缺损改善更为明显。微创小骨窗开颅术在高血压脑出血中等量患者治疗中值得广泛推广应用。
参考文献
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