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【中图分类号】R445.1【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0229-01 1 病例资料 患者男,36岁,汉族,农民。4天前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈间歇性绞痛,进行性加剧,不向它处放射,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物。该患者既往体健,无特殊病史及类似病史。查体:T 37℃,P 100次/分,R 26次/分,BP130/160mmHg,面色苍白,表情痛苦,被动体位,心肺未见异常,上腹部压痛、反跳痛,肌紧张,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音活跃。实验室检查:WBC 21.32×109/L,N 0.86;肝肾功能正常,血尿淀粉酶正常,大便潜血试验阳性。二维超声检查:① 肝胆胰腺双肾未见异常;②腹腔内少量液性暗区; ③门静脉主干及左右分支扩张, 管壁粗糙、增厚、回声明显增强, 腔内积聚有疏松的絮状物回声, 以主干区及左支矢状部(图1)明显; ④肠系膜上静脉全程扩张, 近段管径1.4cm , 内见沿管腔长轴分布的长条形絮状物回声, 自胰颈后段向下延伸、范围6.3cm;彩色多普勒超声检查:门静脉主干及左右分支扩张,肠系膜上静脉全程扩张,并探及实质性回声,未见明确血流信号,远侧静脉扩张(图2)。B 超诊断: (1) 急性原发型门静脉及肠系膜上静脉血栓形成; (2) 腹水(少量)。
患者入院后行经颈静脉途径经肝穿刺门静脉[即通过经颈静脉肝内门脉系统分流术(transjugular intrahepatic porto�systemic shunt approach,TIPS途径)]介入治疗,治疗结束时造影显示大部分血栓被清除,门静脉系统有血流通过,临床症状缓解,2周后出院。
2 讨论
门静脉或(和) 肠系膜上静脉血栓形成的相关因素很复杂,常见致栓原因有门静脉系统所支配内脏的感染、肝硬化或门静脉高压症或肝外压迫所致的门静脉阻塞或血液瘀滞、肝切除术后或门静脉高压症术后引起的静脉损伤以及腹腔的感染性疾病等。原发性多与血液高凝状态有关。急性原发型则极为罕见。
该病可发生于任何年龄,因起病的急缓、闭塞程度及部位不同,临床表现差别较大,症状体征缺乏特征性, 上腹部疼痛酷似胆道、胰腺及溃疡病穿孔等急腹症,实验室及辅助检查结果无特异性,极易误诊,故该病的临床诊断十分困难。由于门静脉和肠系膜上静脉急性栓塞后, 在短时间内难以建立充分的侧支循环, 可导致来势凶险的上消化道大出血,肠壁瘀血坏死等严重后果, 一旦延误诊治会造成患者死亡的严重后果。所以, 超声在早期及时明确的作出诊断具有重要的临床价值。
本文病例,临床表现为无明显诱因的呈进行性加剧的持续性上腹部疼痛,伴有恶心呕吐, 血像检查白细胞总数及分类增高, 此表现与许多急腹症相似、并无特异性。超声检查除明确显示肠系膜上静脉大范围的血栓及门静脉的改变等特异性征象外, 尚可见由于肠壁血运障碍、血管通透性增加、血浆成份渗入腹腔所致的腹水等继发性征象,以及腹腔内其他脏器有无病变累及。二维声像图检查,可以显示门静脉、肠系膜上静脉血栓形成的部位、大小、范围。主要发现门静脉主干、肠系膜上静脉主干增宽,静脉内有异常回声,为实质性不规则性低回声或中强回声光团,回声的强弱据栓塞的时间长短而变化[1] , 并可显示栓塞范围。其次为缺血肠管的管壁增厚, 蠕动减弱, 肠道内广泛积气, 严重者肠管由于缺血、缺氧、充血, 血管通透性增加, 出现腹水。超声检查能直接评价门静脉和肠系膜上静脉,提供半定量血流信息,可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。及时的超声检查可发现腹腔内积液,肠管扩张,肠系膜上静脉内径增粗和低回声血栓充填。
彩色多普勒超声检查可见,正常肠系膜上静脉管壁薄且呈强回声, 管腔为无回声, 从平静呼吸到深呼吸其内径增加20%～ 100% , 脉冲多普勒其血流呈连续性频谱, 血流速度随呼吸运动周期而轻度变化。彩色多普勒超声能有效地显示肠系膜上静脉近侧段的血流。在门静脉及肠系膜上静脉血栓形成病例中,彩色多普勒超声检查可见门静脉、肠系膜上静脉内无血流信号或血流异常。
对于肠系膜上静脉血栓形成,虽然选择性肠系膜血管造影是更为敏感的检查方法,可最为直接的证明肠系膜上静脉血栓形成,但是基层医院缺乏行该检查的条件[2]。相较而言,B超检查虽仍有一定的局限性,仅能显示肠系膜上静脉主干内的血栓, 不能排除更大范围血栓形成的可能性;其诊断率可能受到多方面的影响如彩超医师的水平、彩超显像仪的质量以及腹部超声检查条件等[3]。但是,B超检查因其经济、简便、无创,仍是肠系膜上静脉血栓形成的重要辅助检查方法。此外,对门静脉血栓形成而言,彩色多普勒诊断符合率很高,敏感性94% ～100%,特异性为96%。B超还可以帮助对其他急腹症做出鉴别诊断,敏感性、特异性高,基层医院也可开展。
3 讨论
综上所述,在急性门静脉及肠系膜上静脉血栓形成中,B超可作为初级筛选检查。彩色多普勒超声是诊断门静脉及肠系膜上静脉栓塞性疾病敏感度及特异度均高的检查。当临床出现逐渐加剧的腹痛、腹胀、呕吐时, 门静脉及肠系膜上静脉的彩色多普勒超声检查可作为一项常规检查项目, 避免漏诊、误诊,并为及时准确选择临床治疗措施提供重要依据。
参考文献
[1] 全亚萍, 龚新环, 蒋莹, 等. B 超诊断脾静脉及肠系膜上静脉远端栓塞1 例[J]. 中国超声医学杂志, 2001, 17 (3) : 230
[2] 周志强,汪忠镐,张小明.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析 附19例报告[J].中华实用外科杂志,2000,20(8):471-472
[3] 张健,段志泉,罗英伟,等. 急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析[J]. 中华普通外科杂志,2005,20 (1):21-23
作者单位:530000 广西南宁市第七人民医院
