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【摘要】目的探讨胆脂瘤型中耳炎Ⅰ期开放式鼓室成形术的疗效及提高听力方法。方法对70例胆脂瘤型中耳炎患者行乳突根治并同时Ⅰ期完成开放式鼓室成形术。结果经半年以上随访观察，全部病例干耳，仅1例胆脂瘤复发。语言频率听力提高30 dBHL以上16耳、20 dBHL16耳、10 dBHL30耳，保持原有听力14耳，仅有1例短暂轻度面瘫。结论对胆脂瘤型中耳炎患者行乳突根治术清除病灶，同期行开放式鼓室成形术，不仅能要根治病变而且同时提高听力，疗效满意。�
【关键词】胆脂瘤型； 中耳炎； 开放式鼓室成形术
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胆脂瘤型中耳炎对耳周围组织器官危害较大，为防止颅内外并发症的发生，一旦确诊则应手术治疗清除病灶。随着耳显微外科手术的不断发展，现已从单纯抗感染清除病灶进入到了功能重建提高听力阶段，而开放式鼓室成形术则是治疗该病的常用术式之一。我科自2003年9月至2006年10月对70例(70耳)胆脂瘤型中耳炎患者在彻底清除病灶的同时，行Ⅰ期开放式鼓室成形术，取得良好的疗效。现报告如下。�
1资料与方法�
1．1临床资料70例患者，其中男39例，女31例，年龄8～63岁，病程2～57年。术前均进行颞骨冠状位CT检查，纯音听力测听，中耳声导抗分析咽鼓管功能检试，开放式鼓室成形术适应证为病变广泛尚具备鼓室成形术条件者。术后病理均诊断为“胆脂瘤型中耳炎”。术后随访半年以上。�
1．2手术方法所有患者均选择全身麻醉，行耳后切口、分离皮下组织向前达耳廓附着缘，做肌骨膜瓣，将外耳道上、下、后壁皮肤自骨壁完整剥离、深达鼓环，取颞肌筋膜备用。用耳电钻自乳突筛区开放乳突、鼓窦，在耳显微镜下使乳突腔“骨骼化”。磨去鼓窦上口及上鼓室外侧壁，做上鼓室切除。磨低外耳道后壁面神经骨嵴，做一含外耳道上、下、后三壁，蒂在前下的外耳道皮瓣，掀开前上、后上及后下三鼓环、鼓膜，清除病变，探查咽鼓管保证功能通畅，行听骨链镫骨头上“盖帽”术或镫骨底板“小柱”术或锤镫骨搭桥术，鼓膜予以“内植法”成形，耳甲腔予以切开皮肤及软骨，去除新月形软骨一片，扩大外耳道口、术腔填碘仿纱一条，术后7 d拆线，14 d后抽除碘仿纱条。�
2结果�
70例患者术后3～6个月检查语言频率听力，提高30 dBHL以上16耳、20 dBHL16耳、10 dBHL30耳，保持原有听力14耳，全部干耳。干耳时间为20～60 d。其中1例术后第3天发现轻度面瘫，抽除碘仿纱条后及激素治疗，1周内面瘫恢复。有1例8个月后耳内镜发现锤骨柄内下方有一小胆脂瘤珠，吸除后不再复发。无严重内耳眩晕发生，无内耳迷路感染发生。二耳鼓膜小穿孔，经用表皮生长因子处理后愈合。�
3讨论�
胆脂瘤型中耳乳突炎手术的基本原则是在彻底清除病灶的基础上保存和提高听力［1］。近年来的报道证实了选择性胆脂瘤中耳炎Ⅰ期鼓室成形术的可行性［2］，术中若清除病灶后两窗完好，鼓岬黏膜无上皮化或虽已上皮化但清除上皮后创面小，咽鼓管鼓室口病变清除后通畅，均可考虑行同期鼓室成形术［3］。本组70例按此要求行同期开放式鼓室成形术，取得较好的疗效。开放式及完壁式鼓室成形术各有优缺点。完壁式虽能保留了鼓沟和外耳道的完整性，维持了中耳正常的引流，在解剖结构和生理功能上更接近正常中耳，术后干耳快，能较好地恢复听觉功能，无需定期清理术腔的痂皮，但其技术要求较高，易导致胆脂瘤复发。据报道，复发率最高达5%～50%［1］。开放式鼓室成形术不仅能较彻底清除病灶，开放全部气房，还切除外耳道后上壁，使鼓窦乳突腔对外开放，同时保留中耳残存的传音结构，更为重要的是使胆脂瘤的复发率大幅度地下降。本文仅有1例胆脂瘤复发，可能是锤骨柄胆脂瘤上皮残留形成胆脂瘤珠所致。在耳内镜下予以吸除后不再复发。�
在彻底清理病灶上，我们的体会如下。�
①做到乳突术腔的轮廓化、碟形化，彻底清除病灶，开放上鼓室,尽可能地磨低面神经骨嵴，开放面隐窝，使镫骨周围结构充分暴露，另外对后鼓室窦、半规管及面神经骨管周围蜂房处病变彻底清除，最大幅度地降低但脂瘤的复发率;②手术操作技巧也很重要;病变清除应尽量保护面神经、半规管前庭、内耳两窗，尤为重要的是保护镫骨，减少术后眩晕的发生;防止损伤后发生并发症;③我们进行耳甲腔成形术，不易造成外耳道狭窄，可保外耳道口周径明显增加，利于气体交换,缩短干耳时间，防止继发感染。�
在提高听力的手术设计上，我们的体会是:①保证重建听骨链的稳定性，使之不易移位倒塌;听骨链通过其杠杆的作用，在声能从锤骨柄到达卵圆窗时仅可产生约2．5 dBHL的增益，但是，如果听骨链中断，鼓膜完整时即可引起60 dBHL的听力损失;这足以显示听骨链重建在提高听力的疗效的重要地位;我们不用异体材料重建听骨链，而利用自体砧骨或乳突骨皮质，进行镫骨盖帽术及镫骨小柱术，在重建时注意听骨链物理力相互作用，将其稳定连接，尽可能地利用锤骨柄行锤、镫骨搭桥连接;听骨链必须避免与周围骨结构接触而影响其活动度;术后术耳朝上静卧7 d，限制头部运动是重要的预防措施;②保证咽鼓管功能的通畅;术前咽鼓管功能不良的患者，应积极控制周围器官如鼻腔鼻窦及咽部的感染，以恢复其功能;在术中仔细清除咽鼓管鼓室口的病变组织后行咽鼓管冲洗，通畅者即可行鼓室成形术;术后外界声波是否能顺利通过修建的鼓室内传入内耳，则视鼓室内侧气压是否能借助咽鼓管的通气作用，经常和大气压力保持平衡，故术后迟早指导患者行咽鼓管功能锻炼;③保证重建鼓室的完整性;鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听骨恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能［1］;鼓膜的成形及新鼓膜的成活是形成完整鼓室的重要因素;术中分离外耳道皮瓣应尽量完整，减少缺失，保证术后人工鼓膜血供，防止术后人工鼓膜不成活，应颞肌筋膜修补残余鼓膜，要注意前下方与外耳道前壁成锐角;若无残余鼓膜，应做一人工鼓沟，自体听小骨成形后植入于筋膜与镫骨之间要检查是否连接、固定，防止移位、脱落或不连接等;术后鼓膜再穿孔或愈合不良病例，可在耳内镜下搔刮穿孔边缘形成新的创面，然后用表皮生长因子(金因肽)液明胶海绵粘贴于穿孔处，促进其再生愈合。�
对胆脂瘤型中耳炎患者行乳突根治术清除病灶，同期行开放式鼓室成形术，不仅能要根治病变而且同时提高听力，疗效满意。�
参考文献�
1葛贤锡.耳科显微手术.上海科学技术出版社，1985：211.�
2王正敏，沈雁.胆脂瘤型中耳炎的鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(1)：5-8.�
3陈小友，金士剑.乳突根治术后外耳道后壁重建并同期鼓室成形术的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，13(4)：150-151.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
