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[摘要] 目的 研究慢性上颌窦炎的细菌分布及药物敏感性，指导临床治疗。方法 术中采集68例慢性上颌窦炎患者鼻窦内的分泌物进行需氧菌培养并进行药敏试验。结果 68例中46例培养出11种计51株细菌，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的比例为高，对亚氨培南、阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松敏感性较高，以庆大霉素、链霉素、四环素耐药株菌最高。结论 慢性上颌窦炎耐药菌株现象严重，选用抗生素应以药敏试验为依据，无条件做药敏试验的应首选阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松等。
[关键词] 上颌窦炎；细菌学；药敏试验
[中图分类号] R765.4[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）27-93-02
Bacteriological Study and Susceptibility Test Analysis of the Abscess in Maxillary Sinus Directly through Nasal Endoscopic Surgery
WANG ZhigangZHANG LeiZHAO HaiyuanZHANG NingSHANG ChunnaLU QinghongCHAI Xiaohua
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, First People"s Hospital of Kaifeng City in Henan Province, Kaifeng 475000, China
[Abstract] Objective To understand the bacterial distribution and susceptibility to antibiotics in maxillary sinus, and to guide the clinical treatment. Methods Sixty-eight cases had been operated by functional endoscopic sinus surgery, and the secretion of maxillary sinus was cultured for bacteriological study and susceptibility test of antibiotics. Results Among 46 of 68 specimens, 51 strains (11 species) of bacterics were detected. The main detected bacterics were staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, hemophilies influenzae and so on, and that bacterics were hyper-susceptibility for imipenem, amoxicillin and clavulanate potassium, ceftriaxone, the drug-resistant bacterics among the detected bacterics were insensitive to gentamycin, streptomycin and streptomycin. Conclusion The study shows that seriously drug-resistant bacterics were cultured by specimens of chronic maxillary sinusitis, and the antibiotics are used according to the result of bacteria cultures and susceptibility to antibiotics, while moxicillin and clavulanate potassium, ceftriaxone are as the first choice without the result of bacteria cultures and susceptibility to antibiotics.
[Key words] Maxillary sinusitis; Bacteriological study; Susceptibility testing
慢性鼻-鼻窦炎为耳鼻喉科最常见的疾病，但其发病的原因和机制至今尚未完全清楚，目前仍认为细菌感染为其重要的作用[1]，因此绝大多数临床医生在慢性鼻窦炎的治疗中常规应用抗生素[2]，鼻窦炎窦腔菌群的不断变化以及菌株耐药的日益严重，极大地困扰着慢性鼻-鼻窦炎的抗生素应用，有必要研究清楚不同地区不同时间的细菌在慢性鼻窦炎中的作用以及其不断变化的菌株耐药性，以增加对临床用药的指导，避免滥用抗生素，减少超级细菌的产生。
1资料与方法
1.1临床资料
出生与成长地均为本地区的68例成人慢性上颌窦炎患者，男38例，女30例，年龄18～60岁，平均32.6岁，病程1～8年，平均3.8年，诊断符合下列条件：①症状：有鼻塞、鼻漏脓涕、嗅觉障碍、头疼等；②病史：超过3个月；③体征：鼻内镜检查中鼻道或嗅裂有脓性分泌物；④辅助检查：鼻窦CT提示鼻窦黏膜炎症病变。排除标准：①近1个月有急性全身或局部感染；②术前2周内全身或局部应用抗生素或类固醇激素等药物；③有鼻窦手术史；④有免疫缺陷病，囊性纤维病，慢性肉芽肿。
1.2主要试剂和设备
培养瓶（TREK，英国），血琼脂平板（郑州安图），药敏试纸（上海卫生局生化试剂所），标准菌株（卫生部临床检验中心），Sensitire-全自动培养系统（TREK，英国）。
1.3标本采集
在鼻内镜鼻窦手术中，当开放上颌窦以后，将特制的连接注射器的吸引管在鼻内镜监视下直接伸入鼻窦内吸取分泌物，注入培养瓶，30min内送细菌室进行常规细菌分离培养及药物敏感试验。
1.4细菌培养和药敏试验
由细菌室工作人员操作，细菌的培养与鉴定由自动培养系统完成；并结合分离培养和直接镜检利用纸片琼脂扩散法，分别检测19种抗生素的抗菌活性。按照美国国家临床实验室标准委员会推荐的2009年新标准，对药敏试验作出敏感、中度敏感或耐药判断。
2结果
68例中22例无菌生长，占32.4%；46例中42例分离出1株细菌，3例分离出2株，1例分离出3株，共51株细菌，具体如下：表皮葡萄球菌12株，23.53%；金黄色葡萄球菌10株，19.61%；肺炎链球菌7株，13.72%；流感嗜血杆菌7株，13.72%；甲型链球菌5株，9.80%；肺炎克雷伯杆菌3株，5.88%；草绿色链球菌2株，3.92%；产气杆菌2株，3.92%；好麦芽窄食单胞菌1株，1.96%；不动杆菌1株，1.96%；微球菌1株，1.96%。
表1各种抗生素对需氧菌株抗菌活性（敏感菌株/耐药菌株）的分布
抗生素 G+菌G-菌
阿莫西林/克拉维酸 32/511/3
氨苄西林 20/17 7/7
氯霉素 16/21 8/6
环丙沙星 23/14 8/6
克拉霉素 24/13 7/7
红霉素 27/10 6/8
加替沙星 26/11 9/5
庆大霉素 16/21 5/9
呋喃妥因 18/19 6/8
诺氟沙星 24/13 8/6
苯唑西林+2%NaG22/15 9/5
青霉素 20/17 5/9
利福平 18/19 8/6
链霉素1000μg/mL17/20 8/6
奎奴普/达福普汀 23/14 7/7
四环素16/216/8
万古霉素37/0-
亚胺培南 34/3 9/5
头孢曲松 31/6 9/5
3讨论
慢性化脓鼻窦炎的具体发病机制目前尚不能完全明确。一般认为其发病有许多种原因，具体可分为以下几种：机体的全身性原因（包括变态反应、遗传、免疫缺陷、纤毛不动综合征、内分泌等原因）、局部原因（解剖异常、新生物、继发性纤毛功能障碍等）和环境原因（微生物、放射性物质、污染物、药物、局部损伤）[3]。正常人的鼻腔、鼻窦中可以有细菌存在，但不致病，它们主要有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。潜在的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等和厌氧菌[4]。对慢性鼻-鼻窦炎的病原菌组成，Brook通过研究发现金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为慢性鼻窦炎中最常见的需氧菌[5]。本组研究与之一致。
金黄色葡萄球菌是近几年来鼻窦炎致病菌研究的重点。它是急-慢性鼻窦炎患者中最常见的需氧菌之一[6]。有关研究认为金黄色葡萄球菌通过其外毒素产生超抗原作用，从而造成鼻窦内黏膜大量炎症细胞的浸润及炎性递质的释放，经过一系列的病理变化，最终导致鼻窦炎症及鼻息肉的产生；金黄色葡萄球菌还可以通过自身产生生物膜来增强对抗生素的耐药性，致使抗菌药物使用的效果欠佳，导致慢性炎症的发生及治疗上的迁延不愈。
本组试验中，细菌培养阳性率为46/68（67.8%），亦说明需氧菌的存在只是慢性鼻窦炎发生的部分原因。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，其对阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、亚氨培南敏感性高。对常用的抗生素如青霉素、庆大霉素、氨苄西林耐药菌株较高。在抗生素的使用上应注意细菌的耐药性，避免滥用抗生素，减少耐药菌株的出现。
[参考文献]
[1] 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：214-215.
[2] 孔维佳. 耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：69.
[3] Benninger MS，Ferguson BJ，Hadley JA，et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology and pathophysiology[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（3 Suppl）：S1-S32.
[4] Brook I. The role of bacteria in chronic rhinosinusitis[J]. Otolaryngol Clin North Am，2005，38（6）：1171-1192.
[5] Brook I. Acute and chronic bacterial sinusitis[J]. Infect Dis Clin North Am，2007，21（2）：427-448.
[6] 孟昕君，蔡昌枰，倪语星，等. 鼻部解剖变异与慢性鼻-鼻窦炎细菌感染的关系分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（17）：779-781.
（收稿日期：2011-07-18）
