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【摘 要】：目的：评价硬膜外腔输注低浓度吗啡－罗哌卡因复合液用于老年病人自控术后镇痛的效果与安全性。方法：选择500例65～96岁，ASAⅡ－Ⅲ级胸、腹、四肢手术病人，采用硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉复合全身麻醉，术毕前给予硬膜外腔负荷量0．125％罗哌卡因5～10ml＋吗啡1～2mg，继以2ml／h的速率持续硬膜外腔输注镇痛液0．125％罗哌卡因150ml＋吗啡5～8mg＋昂丹司琼8mg，锁定时间30分钟，PCA量为2ml，观察镇痛效果及副作用，监测NBP、HR、RR、SP02。结果：VAS镇痛优良率为100％，NBP、HR、RR稳定，吸氧条件SP02＞90％以上，恶心呕吐发生率较低。结论：小剂量吗啡复合低浓度罗哌卡因用于老年病人的术后镇痛是有效、安全的。
【关键词】：病人自控镇痛硬膜外腔老年人吗啡罗哌卡因
【中图分类号】R971＋．2；R944．1【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2008）08－0058－02
病人自控镇痛PCA为一种新型镇痛给药方法，在临床上已广泛应用。PCA为病人镇痛提供了一种能克服药效动力学和药代学个体差异的手段。PCA可自行控制给药，镇痛效果迅速，不必打扰医护人员。本文观察老年手术病人术后应用硬膜外腔自控输注镇痛液用于术后镇痛的效果和安全性。
1 资料与方法
选择病例500例，ASAⅡ－Ⅲ级，择期及急诊手术病人年龄65～96岁，体重40～95Kg。其中剖胸肺、食道、纵膈手术40例8％、剖腹肝、胰、脾、胃、肠手术120例25．2％、妇科手术80例16％、泌尿科手术前列腺、肾、膀胱124例24．8％、骨科手术髋关节、脊柱、下肢136例30％。术前常规肌注咪唑安定2mg，阿托品0．5mg或东莨菪碱0．3mg。采用硬膜外麻醉或腰－硬联合麻醉、硬膜外阻滞复合气管内全麻，术毕前30分钟，经硬膜外导管注入负荷量吗啡2mg＋0．125％罗哌卡因10ml，术毕前给予昂丹司琼4mg静注，对于体重不足50kg，一般情况差贫血、消瘦、心肺功能差或对麻醉耐受差的病人，不给或减少负荷量，续接注药泵持续输注镇痛液吗啡5～8mg＋昂丹司琼8mg＋0．125％罗哌卡因150ml，给药速率2ml／h，PCA量：2ml／次，锁定时间为30分钟，术后常规吸氧2～3L／min，留置尿管，血压偏低时给予补液或麻黄素治疗；镇静过度者改用间歇泵入镇痛药；若发生呼吸抑制，给予纳洛酮拮抗。用视觉模糊评分法VAS评定镇痛效果0分为完全无痛、l～3分为轻微痛、4～6为中度痛、7～10分为重度疼痛。对中重度疼痛病例适当追加镇痛用药量患者自控PCA无效者，评定镇静程度0分为清醒、1分为偶尔嗜睡 易唤醒、2分为经常嗜睡易唤醒、3分为经常嗜睡难以唤醒，S为正常睡眠。记录注药后的副作用、患者控压次数，连续监测NBP、HR、RR、SPO2。
2 结果
2．1 VAS评分：0分有320例64％、1～3分者有180例36％，镇痛满意率为100％。其中需追加PCA按压的病例256例51．2％，平均按压次数为4次／天，所有患者镇痛60小时以上，最长镇痛达5天，48小时内吗啡用量3～7mg，第48～72小时吗啡总量3～5mg。
2．2 并发症和不良反应
2．2．1 术后低血压：剖胸组和骨科组手术病人发生率分别为6．8％和7．2％，其它手术组为2．4％。 2．2．2 术后低氧血症SP02＜90％：骨科手术病人发生率为12％，胸腹部手术为3％，多与术后未常规吸氧有关，其中有2例病人SP02＜85％，给予吸氧后都达正常范围90％～97％。
2．2．3 呼吸抑制和过度镇静：有2例病人呼吸频率低于10次／分钟，或过度镇静2～3分给予纳洛酮0．2～0．4mg单次静注拮抗后好转，无后遗症。
2．2．4 恶心、呕吐：妇科组发生率分别为18％和16％，骨科组分别为20％和18％，其它手术组发生率较低。
2．2．5 瘙痒：妇科手术发生率为8％，其余发生在2％～4％之间。
3 讨论
术后镇痛采用低浓度吗啡和局麻药微量泵经硬膜外腔输注，镇痛效果好；镇痛时间可随意延长，可避免血和脑脊液药物浓度急剧变化；镇痛优于单次输入。局麻药与吗啡有协同效应，可减少吗啡用量，减轻了吗啡延迟呼吸抑制的作用，硬膜外腔镇痛可根据手术部位选择相应椎间隙，从而充分发挥药效，本组镇痛效果均达到优良。术后镇痛的安全性取决于呼吸循环的稳定，适当的镇静与镇痛有利于膈肌运动，有利于呼吸运动功能恢复和提高氧合。术后镇痛治疗可减少术后患者体内儿茶酚胺和其它应激性激素的释放1，可减慢心率，防止术后高血压，从而减少心脏做功和氧耗量，可避免应激所致的心血管不良事件的发生。
老年病人心肺功能减退，选择合适的镇痛药量更加重要，本组患者根据术中病人对麻醉的耐受性调整术后镇痛药量；并根据术后各生理指标监测结果及镇静镇痛评分加以调整，适当追加或减少用药量。本组病例中剖胸和骨科术后低血压发生率较高，可能与术中、术后渗血较多，血溶量相对不足有关。
术后体位对SP02有明显影响，从仰卧位到坐位、立位，SP02可升高1～2％，对改善肺功能有益。剖胸组术后多采取半坐位，有利于胸腔引流和肺复张，低氧血症发生率低于骨科组，因而术后清醒患者应尽量避免去枕平卧，对肥胖病人尤其重要。
本组病例中恶心呕吐与术后应用抗生素、化疗药物、静脉输注氨基酸等有一定关系。
本组病例中应用的局麻药为罗哌卡因，罗哌卡因为新型局麻药，其特点是运动与感觉的阻滞分离作用，在术后镇痛中有重要的价值，其镇痛可实现“可行走的硬膜外术后镇痛”，对术后患者疾患恢复和生理功恢复有较大帮助，对术后患者与常规术后卧床，能活动少所致的血栓性疾病有较好的预防作用。
高质量的术后镇痛应是完善的临床效果与最小的生理干扰的统一。根据个体和手术的特点选择最佳药物、适当的浓度、最合理的注速，实行科学的管理，需专职医生管理，认真监测呼吸循环，常规吸氧，进行镇静镇痛评分，及时处理并发症，实现对机体最小的干扰，达到最好的临床效果。
参考资料
1罗爱伦．病人自控镇痛，1999年6月．第1版P10～11．
（收稿日期：2008．6．13）
