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【摘要】 目的探讨联合经腹腹膜前腹腔镜疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP）、腹腔内网片植入术（intraperitoneal onlay mesh,IPOM）的腹腔镜疝修补法的安全性和可行性。 方法回顾性分析25例联合应用TAPP、IPOM患者的临床资料。 结果25例患者手术均获成功，手术时间单侧30~40 min,双侧50~60 min,术中出血１~5 ml,术后第2天可下床活动,术后3~4 d出院,术后两周均恢复工作,随访无粘连性肠梗阻,无不良反应。 结论联合TAPP和IPOM更能体现微创的原则,易掌握,损伤少,手术时间短,恢复快,费用低,易被患者接受。
【关键词】腹腔镜术；疝，腹股沟；疝修补术
The clinical utilization of TAPP combined with IPOM in laparoscopic herniorrhaphy for inguinal hernia
DAI Jian-jun,GAN Xing,WU Jian-guo.Chinese Medicine Hospital of Tianmen City,Tianmen 431700,China
【Abstract】 ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of an innovative technique in laparoscopic herniorrhaphy that combines transabdominal preperitoneal prosthetic(TAPP) with intraperitoneal onlay mesh (IPOM)in the treatment of inguinal hernia. MethodsRetrospectively analyzed 30 cases undergone laparoscopic herniorrhaphy． ResultsThe operative time ranged from 30~40 min in patients with lateral hernia and 50~60 min in those with bilateral herina．There was no intraoperative or postoperative complication．The hospital stay ranged from 3~4 days. ConclusionThe new technique avoids dissecting the inguinal canal which makes the laparoscopic herniorrhaphy even more minimal invasive．The new technique has the advantages of minimal invasion,minor damage and simplifies the operation with ideal effects．
【Key words】Laparoscopy;Hernia,inguinal;Herniorrhaphy
腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)、经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM) 在我国开展多年[１],但在国外开展较好的TEP、TAPP在我国发展较慢,而IPOM方法也因引起粘连梗阻和复发等,在国内出现不同的看法和争议,发展也缓慢。笔者从2005年6月至2006年4月,尝试联合TAPP、IPOM治疗25例成人疝,术后随访2~6个月，效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组患者25例，男22例,女3例,33~78岁,平均56岁,双侧疝3例（２例术前诊断,1例术中诊断),斜疝17例,直疝6例。本组患者合并高血压、冠心病等心血管疾病6例,糖尿病1例,脑血管疾病后遗症2例,前列腺增生1例。
1．2 手术方法 采用硬膜外麻醉,取头低脚高位,脐上缘切口0．4 cm进镜,另在脐左旁3 cm处作约1 cm切口供操作钳和钉合枪使用,患侧内环口体表投影切针孔进针,带线针和针钩先后从针孔进入与操作钳配合分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜,缝合时两针在腹膜下潜行推进避开精索血管及输精管等,缝合后疝环口成一荷包缝合[２],皮下缚结关内环口,以腹壁下血管内侧缘为界,把疝薄弱区分成内侧和外侧,内侧采用TAPP方法,外侧采用IPOM,网片材料内侧是聚丙烯,外侧是Proceed网片。纵行剪开腹壁下血管内侧缘腹膜,向内侧分离出一个间隙,大小等于网片的1/2(7．5 cm×6．5 cm),网片内侧1/2放入这个间隙内并固定在耻骨梳韧带上、腹直肌背侧外缘以及联合腱上,再利用已游离的腹膜覆盖放入间隙内的1/2网片，外侧我们采用IPOM方法,用Proceed网片覆盖外侧疝薄弱区,面积7．5 cm×6．5 cm,固定在髂耻束和联合腱上，内、外侧网片总面积约7．5 cm×13 cm,解除气腹结束手术。
2 结果
25例均成功完成手术,手术时间单侧30~40 min,双侧50~60 min,出血1~5 ml,术后第2天下床活动,术后3~4 d出院,术后2周均恢复工作,术后随访2~6个月,平均5个月,无复发,无粘连性肠梗阻及不良反应。
3 讨论
TEP、TAPP方法因为操作复杂、学习曲线阶段会出现较多的并发症和较高的复发率[３],手术时间长,费用高,医患不易接受，因此,国内发展较慢；而IPOM法因对网片材料（聚丙烯）有引起粘连性肠梗阻的争议,发展也较慢。Leigh 等[３]指出“腹股沟疝修补术是一种常见的手术,但最有效的手术技术尚不清楚”。笔者认为我国的医疗制度和外国不同,适合外国的手术方法不一定适合在我国发展,笔者所应用的方法必须适合我国国情才可能发展,笔者把TAPP、IPOM合二为一,不断改进的目的也在于此。原TAPP方法:①在疝环口上缘作横切口切开腹膜,进入腹膜前间隙,进行游离,游离出疝囊或横断疝囊；②游离内环口上方的腹壁下血管表面的腹膜,内环口下方的髂外血管、精索血管及输精管表面的腹膜；③游离的面积需要8 cm×12 cm。这是TAPP方法中较复杂的操作,创伤大,耗时长。我们简化了这些步骤:①不游离出疝囊或横断疝囊,只作简单的内环口缝扎[２]；②采用纵切口,在内环口和腹壁下血管的内侧缘作纵切口,剪开腹膜,在腹膜外向内侧越过脐内侧韧带游离出一个腹膜前间隙大小约7．5 cm×6．5 cm,这个间隙内无重要的血管和组织,基本上是一个无血管区,组织疏松,分离容易,基本上无出血,耗时只需5~8 min。目的在于更确切地认清耻骨梳韧带和腹直肌背面的外侧缘,钉合网片时更准确和牢固。分离出间隙后,把补片内侧的１/2(7．5 cm×6．5 cm)放入间隙内，用钉合钉把补片的下方固定在耻骨梳韧带上,内侧固定在腹直肌背面的外侧缘上方超过弓状缘,然后把游离的腹膜覆盖这１/2补片,完成内侧TAPP方法；③纵切口外侧的腹膜不予游离,无需游离内环口周围,无需横断疝囊或游离整个疝囊。也无需游离髂外血管、精索血管和输精管,以及腹壁下血管表面的腹膜。外侧用IPOM方法，选用Proceed网片,该网片可用于开放式腹腔镜下疝修补，是多层组织分离式薄层复合补片,是将不可吸收的聚丙烯网片(PP）嵌入到可吸收性的聚对二氧环己酮（PDS）和氧化再生纤维素（ORC）中,有效隔离了腹腔内脏、器官与聚丙烯网片的直接接触,PDS和ORC完全被吸收的时间是植入后第14天,被吸收后,内层的聚丙烯网片也已与腹壁组织融合,而网片表面被一层间皮样细胞覆盖,不再刺激和发生粘连,该网片还有容易展开和顺服于解剖结构的优点,使操作更容易[4]。另外,相同面积的网片价钱较巴德和戈尔补片更便宜。我们联合TAPP和IPOM方法后,内侧TAPP简化了手术步骤,减少了创伤,缩短了手术时间,网片是应用较便宜的聚丙烯网片,节省了费用。外侧应用IPOM方法,使用较昂贵的Proceed网片,但只需要整片网片的１/2,因而也节省了不少费用。因此,经过以上改进后,达到了防粘连的目的,简化了手术操作，降低了费用，符合我国国情，易被医患接受。
参考文献
［1］马颂章.疝外科学.人民卫生出版社,2002:222-256.
［2］ 李宇洲,梁健升,姚干，等.腹腔镜疝环口缝扎附加网片覆盖治疗成人疝-附106例报告.中国微创外科杂志,2002,2(4):224-225.
［3］ Ｎeumayer L,Giobbie-Hurder A,Jonasson O,et al．Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia．N Engl J Med,2004,350(18):1819-1827.
［4］ Richard W,Chagnon HM，Divilio LT．Proceed 外科网片的抗腹部粘连实验．外科理论与实践,2005，10(2):185-186.
