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【摘要】 目的 探讨颌面间隙感染合并糖尿病患者的诊疗。方法 回顾我院自2003年10月至2009年10月的6年中47例颌面间隙感染合并糖尿病的诊疗。结果 47例患者中,46例痊愈或病情好转出院,1例转内科治疗。结论 颌面间隙感染合并糖尿病患者的糖尿病早期诊断并严格控糖与局部彻底引流的重要性。
【关键词】 颌面间隙感染;糖尿病
单纯颌面部间隙感染随着抗生素的广泛使用来诊已较前大为减少,但随着近来生活水平提高,方式的改变,糖尿患者的上升,二者合并病例有上升趋势。现就2003年10月至2009年10月本院收治的47例颌面间隙感染合并糖尿病病例,浅谈自己的诊疗体会。
1 临床资料
2003年10月至2009年10月本院收治的47例颌面间隙感染合并糖尿病患者中,男25例,女22例。来诊前自知糖尿病者41例,来院后查出者6例。重症者9例,(其中3例行气管切开),病情一般者38例。年龄最小者22岁,年龄最大者85岁,平均61岁。有1例为1型糖尿病。牙源性感染36例占76.6%,腺源性感染9例19.1%,损伤性感染2例占4.3%,在36例牙源性感染中,根尖炎者28例,冠周炎者8例。现在随着抗生素的广泛应用,患者感染后多数就近行输液抗炎治疗,本病例中先行在外用药者34例,占72.3%。
2 方法
入院后总体上都予以常规查血糖及相关辅助检查;有脓液者送细菌培养及药敏,全身应用抗生素并严格控糖,慎用糖皮质激素消肿;局部必要时予以切开引流并冲洗,切开40例,未切开者7例。口底蜂窝织炎严重呼吸困难甚至出现“三凹征”者气管切开。
具体上患者初到时予以确诊糖尿病后,抗生素选用三代头孢+甲硝唑或替硝唑,严重者头孢应用头孢哌酮舒巴坦钠并加用丁胺卡那霉素。除常规三餐前皮下注射胰岛素控糖外,还要考虑到甲硝唑或替硝唑液体本身之中的糖,予以输2～4 g糖应用1 U胰岛素控糖。后面治疗中根据药敏试验调整抗生素,并对症支持治疗。当然,由于抗生素的早期使用,本病例中有5例患者细菌培养并无生长,说明当前抗生素应用有效,可以继前治疗。
病例中有一例患者女,22岁,口底轻度肿胀,自诉咽喉部堵塞感,呼吸困难,行X线胸透及ECG检查未见异常,耳鼻喉科喉镜示气道未见异常,后为查病因经生化检查,示糖尿病酮症酸中毒,呼吸障碍系酮症酸中毒所致的深大呼吸,当即转内科补液降糖纠酸抗感染治疗,后证实为1型糖尿病,经积极控糖抗炎后,患者未行局部切开,肿胀消退后治疗患牙。另有6例均为院外感染控制不佳,来诊经查明确为合并糖尿病。
3 结果
47例患者中,38例痊愈出院;8例感染得到控制病情好转后出院,为方便治疗予以方案后回当地继续治疗;1例确诊糖尿病酮症酸中毒转内科治疗。
4 讨论
糖尿病是以高血糖为主要共同标志,久病可引起多个系统损害,病情严重或应急时可发生或急性代谢紊乱如酮症酸中毒等的一种疾病。据统计,我国在20～75岁人群中糖尿病患病率为3.21%。病程较长,控制较差的糖尿病患者,由于微血管病变和自身免疫功能低下,易并发感染。口腔颌面部由于接受外界刺激,入侵感染的机会大,同时存在较多相互连通的潜在间隙,内含疏松的蜂窝结缔组织,形成感染易于蔓延的通道。当感染未及时控制,间隙内蜂窝组织及脂肪组织液化坏死形成脓液,在重力和压力下,便顺着这些间隙扩散,使感染复杂化。
口腔颌面部而且由于人们普遍的认为糖尿患者伤后不易愈合,导致糖尿病患者当中阻生牙、残根残冠等病灶牙不去拔除治疗,残存于口内,使其更易发生感染。
由于目前国情,社会发展程度,生活水平条件及认知所致,通过平常查体得知身患糖尿患者数量有限,糖尿病的症状出来后才去检查,这就导致了相当一部分颌面间隙感染合并糖尿病患者被认为单纯颌面感染而输液,甚至输用含糖液体如甲硝唑、替硝唑、糖溶阿奇霉素等,其效果可想而知。就我院此类来诊者,未知者占14.9%,这些患者都是在外治疗效果不好反而加重而来。因此糖尿病的早期确诊对病情控制起重要作用。
关于颌面间隙感染合并糖尿患者感染源,牙源性感染是最常见,其次是腺源性感染,这和非糖尿病患者的感染源是一致的。口腔颌面部由牙源性感染引起的炎症治疗好转后,去除病灶牙是一个重要问题,但临床上有时在炎症治愈后,却往往忽略清除病灶。如有病灶牙存在,则炎症不易彻底控制,并反复发作。尤其起病后因间隙感染,开口度不好,不易治疗患牙。我们在血糖控制在7.8以下,开口度能达到治牙需要时,尽早治疗患牙,清除病灶,起到了较好的效果。并要注意创伤刺激机体对血糖的升高作用,及时监控血糖调节胰岛素的用量。
在颌面间隙感染中,厌氧菌是主要致病菌,且多为厌氧菌和需氧菌组成的细菌混合体造成的混合感染,在致病过程中,各菌种相互依存,协同作用,切开引流后,清出坏死组织,厌氧菌因生活环境的无氧状态被破坏,而被杀死,细菌混合体的依存关系被打破,可能使某些需氧菌也变成非致病菌。加之脓肿切开后压力下降,均有利与感染控制和防止扩散。有人做过统计,厌氧菌检出率95.00%,厌氧菌与需氧菌混合感染率为80.00%,需氧菌与厌氧菌的比例为1:1.08,因此我们极为重视局部的通畅引流,对牙源性者尽早患牙开髓引流,局部软组织切开着用双氧水和甲硝唑定时冲洗,1～2次/d。病例中有患者于院外局部切开,置引流条引流每天换药并输液抗炎7 d,感染未得控制反而扩散加重,转我院予以多孔橡皮管彻底引流,次日病情即好转,每天予以冲洗换药,7 d后痊愈出院。
糖尿病易诱发和加重口腔颌面部感染,口腔颌面部感染又可使糖尿病病情恶化,使血糖难以控制,有并发酮症酸中毒可能,因此需要严密监控血糖,随时调节胰岛素的用量。控糖中,糖尿患者在急性应激时,如重症感染等,容易使代谢紊乱迅速严重化,因此,不论哪一种类型糖尿病,也不论原来用哪一类药物,均应按实际情况需要,使用胰岛素治疗以度过急性期。
综上所述,我们认为:①早期对糖尿病的确诊是必要的。我院对40岁以上的住院患者常规查血糖。但我科对颌面感染的所有患者常规检查血糖,避免了因漏查而误诊误治;②严格控制饮食量与血糖是必需的,避免血糖的大幅度波动;③住院治疗控糖应用胰岛素而不是口服药物,即使平时口服降糖药物血糖较为平稳;④不提倡使用糖皮质激素减轻水肿;⑤早期切开引流是必要的。虽然肿胀部位穿刺未抽出脓液,但仍应尽早行多部位切开减压及引流术,并送脓液培养;⑥局部切开引流通畅,应用多孔引流管代替引流条能达到较好的效果;⑦糖尿病患者的患牙更需要及时治疗,不要因为糖尿病而不行。
参 考 文 献
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