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关键词：子宫内膜异位症；分期治疗；中医药疗法 中图分类号：R711.71 文献标识码：B 文章编号：1007～2349(2008)05―0019―02
子宫内膜异位症(EMT，简称内异症)系指有生长功能的子宫内膜组织的现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，这些异位的子宫内膜组织在卵巢激素的变化影响下发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。临床表现为痛经、月经失调、不孕、性交痛等，且诸症呈进行性加剧趋势。中医古籍中无子宫内膜异位症的病名，属祖国医学“痛经”、“瘕瘕”等范畴。
1、病因病机
子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说：(1)经血逆流种植学；(2)血流一淋巴播散学说；(3)体腔上皮化生学说；(4)免疫学说；免疫功能紊乱在子宫内膜异位症的发生、发展过程中起着重要作用。机体的免疫系统不能清除异位内膜碎片及排除异位内膜的种植，可能是子宫内膜异位症发病的重要环节。大量研究表明，患者长伴有局部及全身细胞免疫和体液免疫功能异常，主要表现为免疫抑制与免疫刺激不平衡状态。以上任何一种学说都不可以解释全部子宫内膜异位症的发病机制，仅为可能的发病途径之一。总之，学者们一致认为应该以多因子的发病理论来解释其发病机制。中医学认为，子宫内膜异位症是异位的内膜有周期性出血，蓄积于局部，并引起其周围组织纤维化，此为“离经之血”，称蓄血或瘀血。瘀血既是致病因素，又是疾病发展过程中的病理产物，绝大部分子宫内膜异位症均有不同程度的瘀血存在。无论何种原因造成的瘀血，一旦停留冲任、胞脉、胞宫等，都可导致经血流通受阻，从而出现痛经，日久形成癜瘕。《丹溪心法》云“经水将来作痛者，血实也(一云气滞)。临行时腰腹疼痛，乃是郁滞，有瘀血”。《傅青主女科》日：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。《医学衷中参西录》云“女子瘕瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血，又日凝滞其上，以附益之，逐渐积而为瘢瘕矣”。《证治准绳》曰：“妇人瘕瘕，并属血病……宿血停凝，结位痞块。”子宫内膜异位症因气滞血瘀阻滞胞中，恶血久积而致痛，积瘀可渐成瘕。在临床观察过程中气滞血瘀型最多见。导师根据多年临床实践认为子宫内膜异位症，其形成主要是离经之血蓄积于胞脉、胞络而成，其核心是“瘀”和“痛”。因此采用分期治疗法治疗子宫内膜异位症，经前及经期以理气活血，化瘀止痛为主，方用化瘀止痛方以治其标；经后以理气活血，化瘀�为主，方用化瘀消�方以治其本。
3、典型病例
张某，女，38岁，2006年8月29日初诊。3年来，经行量少，夹血块，下腹部坠胀痛，疼痛难忍，冷汗淋漓，痛甚恶心呕吐，服止痛药疼痛暂缓。1天前经行疼痛加剧，遂来诊。查舌暗红苔薄，脉细滑。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动欠佳，宫后壁表面可触及1花生米大小的结节，触痛明显。双附件增厚压痛。西医诊断：子宫内膜异位症；中医诊断：痛经(继发性)，证属气滞血瘀型。患者正值月经期，腹痛较剧，根据“急则治其标”的原则，治以理气活血、化瘀止痛，拟化瘀止痛方(当归、白芍、丹参、土牛膝、桂枝各15g，川芎、延胡、五灵脂、台乌、枳壳各10g，血竭8g，甘草5g)2剂，每天服3次，1日1剂；经净后根据“缓则治其本”心化瘀消�方(三棱、莪术、枳壳各10g，当归、桂枝、夏枯草各15g，牡蛎20g，甘草5g)5剂，月经干净后3天开始服药，每天服2次，2日1剂，连服10天。2诊：自诉下腹胀痛，较前稍有减轻，月经尚未来潮，舌暗红苔薄，脉沉细。考虑患者月经将至，前法已奏效，继拟化瘀止痛方3剂，化瘀消瘕方5剂，同法服用。3诊：自诉月经于2006年10月29日来潮，此次腹痛较前明显减轻，无恶心呕吐，月经量也较前有所增多，但仍有血块，舌质淡红苔薄白，脉细。患者腹痛大减，证明治疗有效，继予化瘀消�方5剂，巩固疗效。
4、体会
现代医学对子宫内膜异位症的发病机理尚未阐明，目前学者们一致认为应以多因子的发病理论来解释子宫内膜异位症的发病机制。中医学认为“痛经”的发生，首先基于经期胞宫、冲任气血变化急骤，经期血海充盈，气盛血旺，胞宫气血由经前充盈到经期泻溢经后暂虚，气血变化急骤，易受病邪干扰，邪气阻滞气机，使气血运行障碍，经血泻而不畅，导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”，积久成�。导师基于以上认识，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，对“子宫内膜异位症”采用分期治疗，经前期及行经期理气活血、化瘀止痛以治其标，拟化瘀止痛方(当归、白芍、丹参、土牛膝、桂枝、川芎、延胡、五灵脂、台乌、枳壳、血竭、甘草)。方中当归、川芎、芍药养血活血；台乌、枳壳理气活血止痛；丹参、五灵脂、土牛膝化瘀止痛；桂枝温经通脉，助阳化气，散瘀止痛，其辛温善行，入气分则通阳化气助行气止痛，入血分则温通血脉以活血化瘀；甘草调和诸药，全方具有通调子宫气血、化瘀止痛之功，气行则血行，从而达到化瘀止痛的目的。经后期益气活血、化瘀消瘕以治其本，拟化瘀消瘕方(三棱、莪术、党参、枳壳、川芎、当归、桂枝、夏枯草、循蛎、甘草)，方中三棱、莪术为血中之气药，破血散结，行气止痛；党参、枳壳、川芎、当归益气活血；牡蛎、夏枯草软坚散结消�，全方具有活血行气，软坚散结之功，使得“气行则血行”，“通则不痛”。二方均从气血出发，气血同治，应用气中血药、血中气药，达到“气行则血行”，“通则不痛”，血行则无瘀滞，瘀祛则瘕消。二方合用标本同治。
现代药理研究表明：活血化瘀药能改善盆腔微循环，促进血肿、包块吸收，防止组织粘连，能增强毛细血管通透性，促进纤维蛋白溶解，具有抗炎、消肿、解痉镇痛、抑制异位内膜增生之功，而且能改善血液变性，提高红细胞及血小板表面电荷而达到解聚作用。当归对血小板聚集有明显抑制作用，同时还有显著的增强动物腹腔巨噬细胞吞噬功能，促进非特异性免疫功能的作用。川芎能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。预防血栓形成。延胡索有明显的镇痛的作用。丹参有抗凝、促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用。此外还有增强免疫的作用。丹参注射能使家兔外周微循环血流显著加快，毛细血管网开放数目增多，血液流态该变。三棱能抑制血小板聚集，使血管扩张、血流速度加快，达到较好的抗炎作用，并有促进瘀血吸收的作用。莪术可显著抑制血小板聚集，降低全血粘度，亦能抑制血小板的自身释放功能，具有增强毛细血管通透性，增强纤维蛋白溶解的作用。桃仁具有扩血管、增加组织血流量的作用，抑制血球凝固及抑制血栓形成。党参可使体液免疫反应明显增强，血清抗体效价提高，还可明显增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬活力。桂枝有抑制血小板聚集，抗血栓作用，此外还有镇痛作用。夏枯草具有抗炎、抗凝作用，能明显延长急性血瘀模型大鼠的凝血酶原核血浆球蛋白溶解时间，提高纤溶功能。
