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[摘要] 目的 探讨阿那曲唑对子宫内膜异位症（EMs）患者细胞色素芳香化酶P450(P450arom)、雌二醇(E2)和雌激素受体（ER）的影响。方法 子宫内膜异位症患者20例采用阿那曲唑治疗3个月为治疗组，子宫内膜异位症未采取药物治疗的20例为对照组, 用放射免疫法检测血清中E2水平，用免疫组化方法检测两组患者在位内膜和异位子宫内膜组织中P450arom、ER的表达。结果 治疗组与对照组相比血循环中E2、P450arom 和ER表达下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。 结论 阿那曲唑治疗EMs，可能通过降低血E2，减少异位内膜的P450arom 和ER表达而起到使异位内膜病灶萎缩的作用。
[关键词] 芳香化酶抑制剂；子宫内膜异位症；免疫组化方法；细胞色素芳香化酶P450；雌激素受体；雌二醇
[中图分类号]R 711.71[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）25-54-03
Affection of Serum E2,Endometrial ER and P450arom Expression in Patients with Endometriosis after Treatment with Anastrozole
HUANG QiusuiHOU Xiaohong
Department of Obstetrics and Gynecology，NO.2 Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To investigate the affection of serum estradiol （E2）,endometrial aromatase cytochrome P450（P450arom） and estrogen receptor(ER) expression in patients with endometriosis after treatment with anastrozole. MethodsTwenty cases of endometriosis with anastrozole treatment for 3 months and 20 cases of endometriosis control group with no treatment was measured by radioimmunoassay analyses of serum E2, imunohistochemical analyses of the endometrial expression of P450arom and ER. ResultsSerum E2, the expression level of P450arom、ER was decreased in the study group compared with the control group. ConclusionAnastrozole treats endometriosis by the ways of reducing serum E2 and decreacing the expression o f P450arom and ER in endometrium.
[Key words] Aromatase inhibitor ；Endometriosis; Imunohistochemical analyses; Aromatase cytochrome P450； Estrogen receptor; Estradiol
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科的常见病，虽然生物学行为为良性，但具有远处转移和种植生长的恶性行为，近年来该病的发病率具有明显上升的趋势。EMs 是雌激素依赖性疾病, 在此病变过程中, 雌激素及其受体(estrogen receptor, ER) 、雌激素合成限速酶――细胞色素芳香化酶(aromatase cytochrome P450，P450arom) 发挥重要作用。阿那曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，它通过抑制雌激素合成过程中的限速酶芳香化酶P450而起治疗子宫内膜异位症的作用。本研究通过研究阿那曲唑治疗子宫内膜异位症后血清中雌二醇（estradiol ，E2）、子宫内膜中ER和P450arom 表达的变化, 以探讨阿那曲唑治疗子宫内膜异位症的机制及判断其疗效。
1对象与方法
1.1 研究对象
2007年11月～2008年10月在温州医学院附属第二医院妇科就诊的子宫内膜异位症患者40例，子宫内膜异位症根据临床所见及术后病理检查确诊。将40例患者随机分成治疗组与对照组各20例,治疗组采用阿那曲唑口服，1mg/d,共3个月；对照组未采取任何药物治疗。入选对象为育龄期妇女, 无内外科重要脏器疾患，至少3个月内未接受激素类药物治疗。两组在年龄、体重指数（Body massindex, BMI） 方面具有可比性 （P＞0.05）。
1. 2观察指标
ER为细胞核和（或）细胞质内出现棕黄色或棕褐色细颗粒。P450arom 信号存在于子宫内膜腺上皮细胞浆中, 染色为淡黄色或棕黄色或褐黄色。
1.3方法
1.3.1标本采集治疗组患者术前取空腹肘静脉血2mL, 常温下静置1h,离心10min, 取上清液, - 70℃保存；于术中取异位囊肿的囊壁和在位内膜组织, 离体后投入4%多聚甲醛中固定。对照组同上取静脉血2mL，并留取部分子宫内膜组织, 离体后投入4%多聚甲醛中固定。
1.3.2测定方法①采用放射免疫法检测血清中E2水平: E2放免试剂盒由天津德普公司提供，批内差异和批间差异分别＜10%和＜ 15%，E2水平的测定按说明书采用放免法测定。②采用免疫组织化学SP法检测子宫内膜组织中ER的表达: 兔抗人雌激素多克隆抗体均购自武汉博士德生物工程有限公司。SP试剂盒购于福建迈新生物制品公司。采用石蜡包埋组织标本, 切片厚4μm, 常规SP免疫组化, 用磷酸盐缓冲液（PBS）代替一抗作阴性对照,苏木素复染。③采用免疫组织化学SP法检测子宫内膜组织中P450arom的表达: 标本采用免疫组化链酶卵白素蛋白酶SP法测定芳香化酶P450的表达。PBS代替Ⅰ抗作阴性对照,已知阳性片为阳性对照。兔抗人芳香化酶多克隆抗体购自武汉博士德生物工程有限公司。
1.4结果判定
ER 免疫组化结果的评判标准: ER阳性为细胞核和(或)细胞质内出现棕黄色或棕褐色细颗粒；P450arom 阳性为子宫内膜腺上皮细胞浆中出现棕黄色或淡黄色颗粒。ER阳性细胞所占百分比即为ER标记指数( ER labeling index, ER LI) ,按ER LI并参考着色强度确定分级如下: 0% 计为0 分, 1%～25%为1 分, 26%～50% 为2 分, ＞50%为3 分；按染色的强度计分, 淡黄色或淡棕色计为1 分, 棕褐色计2 分, 深棕褐色计3 分。以上两者相加总分作为计分方式。P450arom的计分方式同ER。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计学分析, 临床资料和血清中E2 水平采用两样本t检验, 用（χ±s）表示；免疫组化数据采用χ2和秩和检验。
2结果
2.1 血清中E2 水平的测定
治疗组血清中E2值为（38.23 ±15.64） pg/mL，对照组血清中E2值为（65.49±18.65）pg/ mL，治疗组与对照组相比E2水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2 内膜组织中ER和P450arom的表达
ER为细胞核和（或）细胞质内出现棕黄色或棕褐色细颗粒。治疗组在位子宫内膜ER表达强度均值为（4.63±1.82）, 明显低于对照组的表达均值（15.70±3.17）（P＜0.05） 。阳性人数百分比治疗组为40%，对照组为100% , 两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。治疗组的异位子宫内膜ER表达强度均值（3.67±2.02）, 明显低于对照组表达均值为（13.80±2. 69） （P＜0.01）。异位内膜阳性人数百分比治疗组为25%,对照组为95%， 两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。P450arom主要在内膜腺上皮细胞的胞浆内, 内膜间质及腺上皮细胞核上少有表达。治疗组在位子宫内膜P450arom表达强度均值为（4.24±1.64）, 明显低于对照组的表达均值（17.80±3.35） （ P＜0.01）。阳性人数百分比治疗组为25% ,对照组为90%，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。治疗组异位子宫内膜P450arom表达强度均值为（3.31±1.48）, 明显低于对照组的表达均值（14.50±2. 84）（P＜0.01）。阳性人数百分比治疗组为30%,对照组为75% ，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）,见表1。
表1子宫内膜组织中ER和P450arom 的表达（χ±s，n＝20 ）
组别 阳性数（%） P450arom 阳性数（%）ER
对照组
在位内膜 18( 90） 17.80±3.35 20（100）15.70±3.17
异位内膜15（75）14.50±2.84 19（95）13.80±2.69
治疗组
在位内膜5( 25）4.24±1.64*8 （40）4.63±1.82*
异位内膜 6（30） 3.31±1.48* 5（25）3.67±2.02*
注: *P＜0.01
3讨论
子宫内膜异位症是妇科常见病，常侵蚀性破坏周围组织，如卵巢、腹膜、直肠、膀胱等，引起痛经、慢性盆腔疼痛、不孕等症状。近年来该病的发病率具有明显上升的趋势，已占妇科疾病10.0％以上[1]，同时其诱发的不孕症发生率高达30％～40％，给妇女的身心健康带来极大的危害。目前EMs手术或药物治疗后复发率仍较高，研究子宫内膜异位症的发病机制及寻找有效的治疗方法成为妇产科医生的一大难题。
细胞色素芳香化酶P450是细胞色素的一种 能催化C-19雄性甾体激素形成雌酮（E1）和雌二醇（E2），是雌激素合成的限速酶。芳香化酶在子宫内膜异位症的高表达，导致局部雌激素浓度的上升，是子宫内膜异位症的发病原因之一，该理论为芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症提供了依据。芳香化酶抑制剂通过与亚铁血红素中的铁原子结合，与内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆地抑制酶的活性，由此降低局部组织中的雌激素水平。第3代芳香化酶抑制剂阿那曲唑，具有强效的芳香化酶抑制作用，在血循环中和肿瘤组织内部能达到近完全的雌激素抑制，从而抑制异位的子宫内膜生长。本研究中治疗组在位子宫内膜P450arom表达强度均值为（4.24±1.64）, 明显低于对照组的表达均值（17.80±3.35）。阳性人数百分比治疗组为25% ,对照组为90% ， 两组比较差异有显著性意义（P＜0.01） 。本研究中阿那曲唑是通过抑制芳香化酶P450而起到治疗子宫内膜异位症的作用。
EMs的发生发展与雌激素密切相关,是一种雌激素依赖疾病[2]。EMs多见于生育年龄妇女,妊娠、绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐吸收,使用性激素抑制剂可阻止该病的发展。异位内膜可以自分泌雌激素，存在自分泌正反馈机制,导致异位病灶局部产生高水平的雌激素。而雌激素对ER合成有正向调节作用，升高的雌激素和正向调节升高后的ER结合后又进一步促进异位子宫内膜的生长。本研究中治疗组与对照组相比血清中E2 水平明显降低。因此，阿那曲唑用于治疗子宫内膜异位症，其机制之一可能是通过降低了血循环中的E2及抑制异位内膜局部雌激素分泌而起到使子宫内膜萎缩的作用。
Kitawaki等[3]研究证实EMs是雌激素依赖性疾病,异位内膜的生长和侵袭依赖于雌激素, 雌激素通过雌激素受体（ER）起作用。20世纪90年代以前多数学者认为雌激素是通过单一受体起作用，1996年Gustsfsson JA发现了ERβ亚型。ERα和ERβ亚型在结构上、靶器官的分布及转录后活化强度存在不同的差异,对EMs发生发展起重要作用。对子宫内膜异位症的研究中发现, ERα在在位内膜和异位内膜中都有表达, 而ERβ主要是异位病灶中强表达[4,5]。ER表达增加, 可能会增加异位内膜局部雌激素的产生及对激素敏感性的增加,促进子宫内膜异位症病灶的生长。郑辉等[6]研究表明,异位内膜上绝对或相对减少的孕激素受体（progesterone receptor，PR）可能导致其降低或失去对雌激素控制的反应性,而相对较高的ER 可能导致雌激素为主的环境,在EMs的发展中起作用。本研究治疗组的在位子宫内膜和异位子宫内膜ER表达强度均值均明显低于对照组表达均值（P＜0.01） ，且两者的阳性人数百分比治疗组均比对照组为小，两组比较差异有显著性意义（P＜0.01）。因此，阿那曲唑治疗子宫内膜异位症不但降低了血循环雌激素，还减少了在位子宫内膜和异位子宫内膜ER的表达，使雌激素和其受体的结合进一步减少，而起到治疗子宫内膜异位症的目的。
从本研究可以看出，阿那曲唑治疗子宫内膜异位症降低了血循环中E2，并减少了在位内膜和异位内膜P450、ER的表达。因此，对E2、P450和ER的联合检查，不但可以作为EMs的诊断指标[7-9]，作为今后药物治疗EMs的监测指标。在EMs的发病机制中, Sampson经血逆流理论被大家广泛接受。郎景和教授[10]对在位子宫内膜在EMs发病中的作用进行了系统的研究,认为在位内膜的内在特性是决定女性逆流经血中的内膜碎片能否在宫腔以外部位继续生长的关键,即“在位内膜决定论”。即EM的发病与否主要取决于患者在位内膜本身的特性，而非异位内膜的生长环境。阿那曲唑治疗子宫内膜异位症是否通过改变EMs在位内膜的特性，抑或只是通过阻断EMs发病机制中某一环节，有待于我们今后进一步研究。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-06-09）
