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��【关键词】 急性有机磷中毒;救治 作者单位:154002黑龙江省佳木斯市妇幼保健院 (第一分院)急诊内科 急性有机磷农药中毒(AOPP)是最常见的农药中毒。有机磷主要与体内胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶,使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力,引起乙酰胆碱在体内蓄积,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统等症状。临床发病急骤,病情危重。本院2007年3月至2009年9月共抢救急性有机磷中毒96例,现报告如下。
1 病例资料
96例急性有机磷中毒患者中,男27 例,女69例;年龄20~64岁,平均43岁。所有病例均为服用农药中毒,其中2例为误服。口服农药量为10~200 ml。来院时间:服药后小于1 h,32例;1~3 h,45例;大于3 h,19例。毒物的种类:敌敌畏48例;马拉硫磷21例;对硫磷16例;乐果6例;敌百虫5例。轻度中毒12例,中度中毒52例,重度中毒32例。中毒分级参照中国人民解放军后勤部卫生部出版《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。
2 治疗方法
患者入院后均立即采用插胃管洗胃(平均洗胃液8000 ml),并在洗胃后将20%甘露醇250 ml加温开水150 ml注入胃管内导泻;吸氧;酌用利尿剂,地塞米松等;有脑水肿者应用20%甘露醇,抽搐者酌情给予地西泮5~10 mg,肌内注射或静脉注射;呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂,合并呼衰,予以气管插管或气管切开和呼吸机支持治疗。同时应用阿托品及CHE复能剂,首先给予首剂负荷量。轻度中毒:阿托品3 mg,皮下注射,氯磷定0.5 g,稀释后缓慢静脉注射;中度中毒:阿托品6 mg,静脉注射,氯磷定1.0 g,稀释后缓慢静脉注射;重度中毒;阿托品12 mg,静脉注射,氯磷定1.5 g稀释后缓慢静脉注射。然后根据病情变化给药,尽快达到阿托品化。阿托品化后酌情用药。中、重度中毒患者给予血液灌流。
3 结果
全部病例以中毒症状消失且血胆碱酯酶活力恢复正常为治愈标准[1]。经救治96例患者,92例治愈,治愈率为95.83%,平均住院时间为1周,随诊半年无后遗症发生。死亡病例3例,死亡率为4.17%,均为重症有机磷中毒患者,且来院时间大于3 h.。
4 讨论
4.1 彻底清除毒物是抢救成与否的功关键 口服中毒患者应早期、反复彻底洗胃,采取“少量持续反复洗胃”的原则,每次洗胃水量在300～400 ml,洗胃液量要大,这样能减少胃内表面积对农药的吸收。反复洗胃直至洗清为止,洗清后勿拔胃管,以备以后必要时间断洗胃。洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。病情好转再拔去胃管。呼吸功能障碍者先予气管插管,再行洗胃。经研究表明,首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外缘性胆碱酯酶的抑制仍可达100%,7 d后再次洗胃,胃液中仍可检出游离的有机磷农药[2]。AOPP洗胃时间不应受传统6 h生理排空时间的限制。胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库,具有再释放的特点[3]。洗胃必须反复多次。
4.2 在洗胃同时早期足量给予抗胆碱药和复能剂,以减少呼吸道和口腔分泌物,避免插胃管时发生吸入性肺炎,以及窒息,更重要的是抢在中毒酶老化前使用复能剂,能提高CHE活力的速度。复能剂的使用原则:早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品[4]。复能剂易使刚形成的磷酰化胆碱酯酶复活,若中毒超过36 h,中毒的磷酰化胆碱酯酶已经老化,此时再用复能剂,则无效或效果差,故应强调早期应用[5]。阿托品应用应遵循“虎头蛇尾,重复给药,见好就收”的原则。首剂给予大剂量阿托品以迅速达到阿托品化,阿托品化后给予维持量。但应严密观察阿托品化指征,随时调整用药,维持到胆碱酯酶活性稳定在50%~60%以上,直至症状缓解。阿托品足量不等于阿托品超量,由于阿托品超量导致阿托品中毒,甚至死亡的报道已屡见不鲜。据统计,急性有机磷中毒死亡总数中60%不是死于有机磷中毒,而是死于阿托品中毒[6]。目前,倾向于首次根据分级负荷量给药,然后,根据有关异常分泌、体温、脉搏调整阿托品用量,这与传统的阿托品治疗相比,阿托品用量可明显减少,疗程明显缩短,并发症及死亡率可明显减少。
4.3 血液灌流在AOPP抢救中的应用 有机磷农药大多有较高脂溶性,血液灌流通过活性炭可直接从血液中吸附有机磷毒物,降低已吸收入血的有机磷,使有机磷中毒症状明显减轻。临床观察表明,血液灌流在AOPP抢救中有较好疗效。因血液灌流只能清除毒物,不能纠正毒物已经引起的病生理改变,所以,应尽早进行。通过抢救证实,在中、重度有机磷农药中毒2 h内实施血液灌流疗法,效果满意。
参 考 文 献
[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社,2002:147.
[2] 田英平.急性重度有机磷农药中毒42例分析.临床荟萃,2000,15:935.
[3] 杨晔.当代内科学.人民卫生出版社,2001,760.
[4] 单沙林.急性有机磷中毒时复能剂用量与用法的临床观察.中华内科杂志,1998,37(9):549.
[5] 库宝善.药理学.北京大学出版社,2004:67-72.
[6] 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志,1994,33(7):417-419.
