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【摘要】目的:探讨耳内镜下鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎效果。方法:分泌性中耳炎50例患者取平卧位,头偏向健侧,行外耳道及鼓膜表面麻醉,直接插入0号耳内镜,在耳内镜直视下,用鼓膜切开刀在鼓膜紧张部前下或后下象限弧形切开鼓膜2-3mm,充分吸净鼓室内积液,注入地塞米松针5mg和α-糜蛋白酶针4000U混合液进行冲洗,再行负压吸引。术毕用消毒棉球封堵住外耳道口预防感染;同时口服抗生素,强的松,呋麻液滴鼻1周。结果:50例病例均获随访,平均7.8月,外耳道、鼓膜反应轻微,术后均诉耳聋、耳闷塞感、耳鸣症状缓解,未发现中耳渗液。治愈33例,有效12例,无效5例,有效率90.0%(45/50)。结论:耳内镜下鼓膜置管治疗分泌性中耳炎效果良好,治疗过程中熟练掌握鼓膜穿刺技术,注意头位固定,病因治疗也是预防的关键。
【关键词】内窥镜;鼓膜穿刺;分泌性中耳炎;地塞米松针;α-糜蛋白酶
【Abstract】Objective: To explore the effect of auripucture with otic endoscope in treating secretory otitis media.Method: 50 patients with secretory otitis media were included in this research. Patients were fixed with supine position, head to the healthy side. After external auditory canal and tympanic membrane topical anesthesia, tense part of tympanic membrane were cut arc shaped into the anterior or posterior inferior with otic endoscope. Effusion in the tympanic cavity was drained followed with dexamethasone 5mg and α-chymotrypsin 4000U washing. After the operation, external acoustic foramen was filled with sterilized cotton ball. Patients were asked to taken antibiotics and prednisone orally with compound furacilin nasal drops for a week.Results: All 50 patients were followed up for an average of 7.8 months. Symptoms of deafness stuffiness and tinnitus were released. No obvious external auditory canal and tympanic membrane response or middle ear exudates were found. 33 patients were cured, 12 cases effective and 5 case ineffective, with effective rate 90.0%(45/50).Conclusion: Auripucture with otic endoscope is effective in treating secretory otitis media. Skilled auripucture, head position fixation and etiological treatment are also important in prevention.
【Key words】 Otic endoscope; Auripucture; Secretory otitis media; Dexamethasone; α-chymotrypsin
【中图分类号】R764.21 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0091-02
分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病和多发病,主要症状为中耳积液(包括浆液、黏液或浆黏液)及听力下降。我院2006年1月-2008年6月采用内窥镜下鼓膜穿刺,鼓室注射地塞米松,α-糜蛋白酶治疗分泌性中耳炎50例,疗效满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组50例均为反复发作的分泌性中耳炎患者,男28例,女22例,年龄14-57岁,平均36.4岁,病程1-30月,平均5.3月;单耳发病34例,双耳发病16例。主要症状为耳听力下降、耳闷胀、自听过强,查体可见鼓膜浑浊、内陷,光锥缩短、消失,部分患者可见鼓膜膨隆、液平,鼓膜活动度减弱。听力检查:电测听示患耳传导性耳聋;声导抗示B型曲线或C型曲线。所有患者术前均鼻内窥镜下检查排除鼻咽部恶性病变,经给予药物、物理治疗,症状未见好转。
1.2 治疗方法:患者取平卧位,头偏向健侧,消毒耳廓、外耳道及鼓膜,铺无菌巾,行外耳道及鼓膜表面麻醉。然后,直接插入0号耳内镜,在耳内镜直视下,用鼓膜切开刀在鼓膜紧张部前下或后下象限弧形切开鼓膜2-3mm,充分吸净鼓室内积液,注入地塞米松针5mg和α-糜蛋白酶针4000u混合液进行冲洗,再行负压吸引,直至干净。术毕用消毒棉球封堵住外耳道口预防感染;同时口服抗生素,强的松,呋麻液滴鼻1周。
1.3 治疗评定标准:治愈:耳闷、听力下降及自声增强等症状消失,自觉听力恢复,经纯音测听恢复至正常,声阻抗鼓室曲线为A型,半年内症状无复发;好转:耳闷,听力下降及自声增强等症状较前改善,自觉听力较前提高,经纯音测听听力提高20dB左右,声导抗为As型曲线;无效:临床症状无任何好转,纯音测听及声导抗较前无明显改善。
2 结果
所有病例均获随访,时间6个月～2年,平均7.8月,外耳道、鼓膜反应轻微,术后均诉耳聋、耳闷塞感、耳鸣症状缓解,未发现中耳渗液。治愈33例,有效12例,无效5例,有效率90.0%(45/50) 。
3 讨论
分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病,该病可分为急、慢性两种,慢性分泌性中耳炎因急性分泌性中耳炎未得到及时与恰当的治疗,或由急性分泌性中耳炎反复发作,迁延转化而来,目前认为主要的病因有咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应,但大多研究倾向于咽鼓管功能障碍是最主要的病因,对分泌性中耳炎进行积极有效的治疗,对防治耳聋有重要意义[2]。对分泌性中耳炎宜采取局部、全身及病因治疗,局部治疗包括咽鼓管吹张及鼻腔使用麻黄碱等减充血剂,全身治疗包括全身应用抗菌素、抗组胺类药及激素,目前对于保守治疗仍有鼓室积液者,手术是主要治疗方法。
分泌性中耳炎手术治疗方法有多种,疗效各异,常规治疗方法如单纯鼓室穿刺抽液,鼓膜切开通常在头灯或额镜下进行,视野狭窄,光线弱,鼓膜暴露差,操作困难,甚至中耳结构的不可逆的损伤,耳显微镜虽能提供良好的照明和高质量的放大图像,但外耳道狭窄、弯曲时不易窥及鼓膜,暴露效果不理想,而且容易造成外耳道壁的损伤,有时需行耳内辅助切口,操作复杂,同时积液较难完全抽出,效果差,易复发;行鼓膜切开置管术,因操作复杂、治疗费用高、术后有并发中耳感染或胆脂瘤、鼓室硬化、通气管脱落等并发症患者往往不作首选;逆行咽鼓管吹张,如鼻内镜下经咽鼓管咽部开口向内置管,不但操作技术难度大,而且可能影响咽鼓管功能或造成咽鼓管损伤,重者可引起中耳不可恢复的病损,还可能造成医源性异常开放的咽鼓管,给患者造成终身的痛苦[3]。耳内镜的应用,可以很容易地越过外耳道狭窄和偏曲的部位,直接观察到鼓膜的全貌,分辨率高,视野更广、视角可变、无需调焦,手术环境要求相对简单,可有效避免盲目操作,在鼓膜上准确定位,减少损伤,并可尽量吸尽鼓室内的积液,且操作方便。穿刺后注射地塞米松具有抗炎、抗过敏作用,地塞米松有抗炎、抗过敏、抗自身免疫性疾病作用,α-糜蛋白酶能清洁软化创面,溶解脓液和坏死组织,促进肉芽组织新生,所以能溶解和清除鼓室含有多量蛋白质的废物,降低液体黏稠度,使局部积液加快扩散,有利于鼓室引流和吸收,同时应用负压吸出残余液体,能克服常规鼓膜穿刺的缺点,并能有效地改善中耳腔负压,使药液更容易分布于中耳腔,加强了局部的治疗作用,促使咽鼓管开放,改善病人听力,达到治愈目的[3]。本组所有病例均获随访,术后均诉耳聋、耳闷塞感、耳鸣症状缓解,未发现中耳渗液,总有效率90.0%。
耳内镜鼓膜穿刺抽液治疗手段简便易行,但治疗过程中应注意以下几点:熟练掌握鼓膜穿刺技术,头位固定很重要,因为患者的头位稍有移动穿刺针即可扎深或脱出,所以应很好的固定头位,成人可用患耳对侧手臂靠住椅背手掌支撑头部,小儿可使家属配合固定头部。术中要注意无菌操作,在鼓室抽液注药冲洗前将药液适当加温约37℃,以免注入过冷药液过冷刺激迷路诱发眩晕。另外因室温及外耳道空气的温度差别,镜面在进入外耳道前适当用热水加温,以防起雾。注意观察患者的面色、表情、有否眩晕、畏寒、恶心、呕吐等,如属精神紧张给予安慰;如属环境因素,及时调控室温或加暖被;术毕观察30min以上,无不适可离院。禁止自行滴耳、游泳、洗澡,洗头时必须用无菌棉球外堵耳道,减少感染机会。分泌性中耳炎的病因尚未明了,鼓膜穿刺抽液后并不意味着治疗的结束,病因治疗是预防的关键,腺样体的肥大、慢性鼻窦炎等咽鼓管的机械性堵塞均应得到积极治疗。虽然腺样体肥大压迫堵塞咽鼓管并不是分泌性中耳炎的主要原因,但腺样体是鼻咽部致病菌潜藏的地方,切除肥大的腺样体,经常做吞咽或咀嚼动作,行Valsalva吹张,均有利于咽鼓管功能的恢复。
综上所述,耳内镜直视下行鼓室镜鼓膜穿刺术,可直接插入外耳道且接近鼓膜,操作简单方便,易掌握、物像清晰,能准确选择鼓膜切口位置,直视下作切口,手术风险低、费用低廉、术后护理简单、并发症及后遗症少有发生、患者易于接受。且能充分地吸出鼓室内的积液,注入地塞米松针和α-糜蛋白酶针混合液进行冲洗,术后效果好,无并发症和后遗症。因此,适合在各级医院开展。
参考文献
[1] 于海洋,毛传远,瞿冰,等.鼻内镜下经咽鼓管置管治疗分泌性中耳炎[J].中华耳科杂志,2004,2(2):106-108
[2] 刘佳辉.分泌性中耳炎的治疗进展[J].河北医药,2009,31(2):214-215
[3] 汪吉宝.对分泌性中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):435-436
[4] 梁燕.α-糜蛋白酶在耳鼻喉科的新应用[J].上海医药,2008,29(5):218
[5] 蔡晓岚,刘洪英,范献良,等.儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(8):496-500
作者单位:529500 广东省阳江市人民医院
