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中图分类号：R713.9 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0072-02 关键词 宫内节育器 并发症 预防
宫内节育器(intrauterine device IUD)避孕法已有近百年的历史，是一种安全、有效、简便的避孕法，一次放置能长期避孕，深受广大育龄妇女的欢迎。根据国家计生委2000年的资料统计，我国使用IUD的妇女约占育龄妇女采取避孕措施的45%左右。IUD的并发症及预防不容忽视。
1 出血和疼痛
1.1 术时、术后出血IUD 放置术时及术后24小时内出血量超过100mL，或者放置术后流血7-14天，出血量超过100mL者可诊断为放置IUD 后出血，严重者可导致休克。前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔、宫颈管损伤、子宫内膜损伤等，后者多为局部内膜受压坏死、感染引起，尤以哺乳期妇女多见，也可见于人工流产同时放置IUD者。
预防：提高术者操作技巧防止损伤引起出血，术时出血应首先使用止血药及宫缩剂，术后数天出血者给于止血、抗感染治疗。
1.2 不规则阴道流血 是临床上最常见的并发症，发生率为5%-10%，表现为经量增多、经期延长或点滴不规则出血，常发生于放置IUD后1年内，出血多系IUD的机械压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素，纤溶酶激活因子，激肽等物质致血管渗透性增加，纤溶活性增加所致。
预防：正确选择IUD类型及大小，掌握适应症和禁忌症，熟练掌握放环技巧。
1.3 疼痛 根据疼痛发生时间分为：①早期疼痛：放环后10天内发生，系IUD机械性刺激或化学刺激引起子宫强烈收缩所致。②延迟疼痛：疼痛持续10天以上，提示IUD大小与宫腔不匹配。③晚期疼痛：前两种类型疼痛缓解后4周以上出现，多因感染、IUD变形、嵌顿等因素所致。④性交痛：系IUD尾丝过硬、过短、过长或下移后刺激男性龟头所致。
2 子宫穿孔
放置IUD过程中手术器械损伤子宫壁致子宫穿孔。子宫穿孔分为两种类型：①急性穿孔：IUD放置时不慎或技术不熟练，直接穿透子宫进入盆腔，如系单纯穿孔，多无自觉症状，少数感觉腹痛，经休息后症状缓解，子宫创伤逐渐愈合，在取IUD时才发现，若损伤肠管、膀胱或伴有内出血，可出现急腹症。②慢性穿孔：系宫内IUD压迫宫壁逐渐移入子宫肌层所致。穿孔可继发其他并发症如肠梗阻、盆腔炎等。子宫穿孔往往是手术者检查子宫位置、大小错误或未按手术操作常规进行，操作粗暴所致。另外，子宫本身的特殊情况也易发生子宫穿孔，如子宫过度前曲、后曲、瘢痕子宫、畸形子宫、哺乳期等。
预防：手术要按常规操作，仔细检查子宫位置、大小、形态。对多胎妊娠子宫、哺乳期子宫要提高警惕。对高度后倾后曲子宫操作时要特别小心。对宫颈细窄而紧者，要扩张子宫颈后始行上环术。
3 感染
3.1 急性盆腔感染 放置IUD是一种宫腔操作，手术本身可能引起感染。国际上对放置IUD引起的急性感染有明确的诊断标准［1］,即感染一般在放置IUD后20天内发生，同时具备下列4项中的3项，且前2项为必备条件：①体温≥38℃。②下腹部压痛及腹肌紧张。③阴道检查时宫颈举痛。④单侧或双侧附件压痛或伴有肿块。
3.2 慢性盆腔炎 国外报道使用IUD者，尤其原有盆腔炎史者发生盆腔炎比一般妇女高3-5倍。IUD并发盆腔炎的原因多系带器后引发不规则出血或经期延长，有利于细菌生长繁殖导致细菌上行性感染所致，节育器尾丝易使阴道炎患者阴道内细菌上行感染发生急性或亚急性盆腔炎症。
预防：术中严格无菌操作，术后预防性使用抗生素。放器后定期随访，注意外阴、阴道及性生活卫生，对有盆腔炎史者禁忌放器。
4 嵌顿
IUD嵌顿者，一般无症状，多于取环时才发现，应结合X线透视、超声检查、宫腔镜或子宫碘油造影以明确诊断。
4.1 原因 IUD嵌顿属于IUD异位的一种，临床上较为常见。其原因有：①损伤：放置IUD时推送过度损伤子宫壁，哺乳期子宫小、壁薄易受损，故在哺乳期放置将增加IUD嵌顿的发生率。②放置时间过长：据统计IUD放置后15年光洁度好，一般不增加取环难度，但时间过长则光洁度下降，钢丝变质，增加嵌顿机会。③取器过晚：随着绝经时间的延长，子宫逐渐萎缩，肌层变薄，尤其绝经1年后萎缩最快，IUD相对过大，易损伤宫壁发生嵌顿甚至IUD异位至子宫外。
4.2 预防 严格遵守手术操作规程，探明子宫位置和大小，选择合适类型、大小和优质IUD,哺乳期放置时更应小心谨慎，操作轻柔。绝经后应及时取环。
5 IUD异位
凡IUD出现嵌顿或异位到腹腔、阔韧带等部位者称为IUD异位。
5.1 原因 ①术时子宫穿孔，将IUD放入宫腔外。②IUD压迫子宫壁，局部组织下陷，IUD嵌入肌壁或异出子宫外。③流产后或足月产后立即放器，因宫腔有创面加之子宫收缩，易使IUD嵌顿。④哺乳期子宫壁薄、软以及绝经后子宫萎缩，可致IUD发生异位。⑤某些特殊形状的IUD，如“T”形环，横壁端易嵌顿。
5.2 症状与诊断 IUD嵌顿一般无症状，往往是在取器困难时经进一步检查（如B超、子宫碘油造影、宫腔镜）时发现。
6 IUD取出时并发症
临床发生率高，有时可导致严重的脏器损伤。多系术者未查清子宫位置和大小，取环前亦未行透视或超声检查，术中操作粗暴，强行钩取损伤子宫壁甚至穿出子宫外，将肠管等脏器钩出引起严重并发症。故取环前，应常规检查了解宫内环的位置，若嵌顿在内膜下，可选用刮匙刮内膜后再取出；IUD嵌入浅肌层，可在宫腔镜指示下钳住IUD轻轻外拉，若为金属环，可牵出剪断环丝，牵出另一端轻轻将环丝拉出；IUD残留者，扩张宫颈口后，用有齿卵圆钳钳夹残留部分带到宫口，再钳夹抽拉IUD；完全嵌入子宫肌层或断端残留于肌层者宜剖腹或在腹腔镜下切开子宫取出；子宫外异位，根据有无脏器损伤，经腹腔镜或剖腹取出IUD。
7 其他
7.1 带器妊娠 IUD未放到子宫底或型号偏小、IUD位置下移、IUD异位等均可导致带器妊娠。国内外大量研究表明IUD并不增加异位妊娠的发生率［2］，但带器时间延长尤其超过4年者，发生异位妊娠的机会将增大，估计与IUD产生的异物反应随时间延长，影响也趋于稳定有关。带器妊娠可致胎儿损伤和畸形，一旦发生带器妊娠，原则上应终止妊娠，同时取环。
7.2 IUD脱落、断裂、变形、脱结 IUD脱落多于选择不当有关，如型号过小，IUD支撑力和子宫收缩力的关系不平衡等。IUD脱落多在置环后1年尤其是前3个月发生，故置环术后应定期随访。断裂、变形、脱结发生率较低，常与IUD质量和放置技术有关。
7.3 尾丝消失 病理情况时如合并子宫肌瘤、妊娠等，子宫大小形态发生改变，IUD尾丝相对过短而缩至宫腔内或消失，可行B超检查以明确诊断及了解环的位置。
参考文献：
［1］ 曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999,2419.
［2］ 庄留琪.宫内节育器与宫外孕关系的研究.中国计划生育学杂志，1993，（1）：33.
