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【摘要】 目的 总结股骨颈骨折的治疗方法和效果。方法 采用微创空心钉治疗股骨颈骨折89例。结果 经3~4年的随访，效果满意，治疗总有效率为95．6%。结论 微创空心钉治疗股骨颈骨折是一种比较理想的骨折固定方法，效果满意，值得推广。�
【关键词】 股骨颈骨折；空心钉；内固定
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股骨颈骨折为老年人常见骨折，但随着交通工具的增多及工作复杂性的增加，青壮年股骨颈骨折呈上升趋势。本院自1999年6月至2004年6月共收治股骨颈骨折患者198例，其中采用闭合复位空心钉固定89例，随访53例，效果满意，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组共89例患者，其中男67例，女22例，年龄18～77岁，平均47岁。其中车祸伤46例，摔伤24例，其他损伤19例。合并股骨干骨折9例，合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病16例，高血压、心脏病6例，脑血管疾病12例，糖尿病11例。�
1．2 治疗方法�
1．2．1 术前处理 患者入院后先行胫骨结节牵引治疗，牵引时间为1周左右，牵引过程中拍床边X线片检查复位情况，同时向患者介绍治疗方案，使患者有时间考虑，并筹集治疗费用。对合并有其他内科疾病者，术前应积极治疗，争取1周内病情稳定后手术，对无禁忌证的患者，手术前常规进行抗凝治疗。�
1．2．2 手术方法 手术采用持续硬膜外麻醉或腰麻，成功后仰卧于牵引复位床上，双足固定托足架上，在伸直位上牵引患肢，接着在伸直和外展位上内旋，这种方法对大多数骨折可复位满意。患肢中立位，采用G型臂或C型臂X线透视机透视下精确复位，正侧位透视复位均满意后，消毒铺巾，取3个0．5 cm小切口，位于股骨粗隆下，向股骨颈打入3枚导针，使其平行并平均分布于股骨颈中，远端1枚位于股骨矩近侧，近端位于张力骨小梁中，针尖位于股骨头软骨下0．5 cm。测量长度，空心钻钻通股骨外侧皮质，分别拧入空心钉，为防止钉尾陷入骨皮质，引起加压无效，钉尾可加用垫片，骨折加压时可略松开牵引，以取得较好加压效果。再次透视正侧位满意后，取出导针，缝合伤口，包扎，手术完毕。�
1．2．3 术后处理 术后72 h可以床上坐起，髋关节功能锻炼。仰卧位可以膝关节功能锻炼；4周后稳定骨折可以扶双拐部分负重，促使骨折愈合；3个月后视骨折愈合情况扶单拐步行，骨折愈合，骨折线消失，骨小梁重建后，青壮年患者可取出内固定。�
2 结果�
共61例患者获得随访，随访时间3~4年。死亡3例，骨折不愈合4例，股骨头坏死2例，其中2例为GardenⅣ型。骨折不愈合3例行人工关节置换，1例失去随访。股骨头坏死2例行人工关节置换。其他患者疗效满意，大多数在1~1．5年间取出内固定。�
3 讨论�
随着社会老龄化的加剧，髋部骨折是老年人的常见损伤[1]，其中以股骨颈骨折多见。股骨颈骨折的治疗有两个比较严重的并发症：股骨头坏死和骨折不愈合。股骨头坏死的主要原因为股骨颈骨折后，股骨颈周围支持带血管损伤或栓塞，致股骨头缺血坏死，目前尚无较好的治疗方法，与所有的关节囊内骨折一样，浸泡骨折的关节液可能影响骨折的愈合过程，滑液内的血管抑制因子也可抑制骨折修复，而股骨颈无外骨膜，所有愈合都来自内骨膜。近年来随着内固定技术的改进及C型臂和G型臂的应用，骨折不愈合已降至很低，同时骨折不愈合还与固定效果有关，如股骨矩粉碎骨折，股骨颈内侧失去支持性，内固定后其稳定效果明显较差，如负重较早，可引起骨折错位，骨折不愈合。�
股骨颈骨折患者除了年龄大，错位严重的骨折(GardenⅣ型)[2]给予人工关节置换，其他大部分仍采用复位内固定术，虽然国外股骨颈骨折患者大都采用人工关节置换术，但国内因为思想差异及经济水平的差异，大部分患者要求行复位内固定，有时即使GardenⅣ型也被迫采用这种治疗。�
笔者治疗股骨颈骨折的方法为闭合复位经皮导入钛合金空心钉固定术。因为该骨折大多数为老年人，入院后先行骨牵引治疗，完善各项检查，纠正糖尿病、高血压等各种并发症，牵引时间为1周左右，术中一般首先采用上述复位方法，成功率在85%左右；若这种方法复位不满意，再采用其他动作较大的复位方法，但是一定要慎重，虽然术前常规应用抗凝治疗，但仍然发生2例患者复位过程中死亡，均发生在动作较大复位过程中，1例尸体解剖证实为急性致死性肺栓塞，另1例虽然没有尸体解剖，但临床诊断也是急性致死性肺栓塞。手术创伤很小，仅有3处0．5 cm小切口，加压可靠，为防止老年人骨质疏松，加压过程中钉尾陷入骨质引起加压失败，钉尾加用垫片，增加接触面积，效果较好。复位过程中要注意Garden对线指数，股骨头中心压力骨小梁和股骨内侧皮质之间角度正常为155°～180°，正位上恢复155°～180°，侧位恢复前倾角[3]。对于嵌插型骨折，大部分见于股骨颈头下型骨折，股骨头有仰头，即向内成角，笔者的经验是，此种情况下不要强求解剖复位，因为嵌插型骨折较稳定，如果强行将骨折处牵开再行对位，很可能复位不良，有时引起股骨头旋转。空心钉加压时要先加压远端空心钉，可纠正部分成角畸形。空心钉尖应该位于股骨头软骨下0．5 cm，因为股骨颈Word三角骨质疏松，尤其是老年人骨质疏松较重，股骨头软骨下骨质密度较高，空心钉螺纹位于此处可以起到较好的固定及加压效果；也不能过长，尤其是近端空心钉过长，如果股骨头坏死，股骨头负重面塌陷，钉尖将突出到关节内，引起疼痛。
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闭合复位经皮导入钛合金空心钉固定术具有以下优点：①创伤小，属于微创手术，只有位于股骨粗隆下3处1 cm伤口，直达骨皮质。空心钉经导针导入，导针位置调整好后，空心钉一次固定成功，不会因为反复置钉而造成骨质损伤，增加股骨头坏死几率。②手术时间短，术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针，手术时间为20～60 min。如果采用G型臂透视，大多数导针可以一次打入成功，手术时间短，减少放射量。③固定可靠，3枚空心钉三角形固定骨折，钉头加深加宽螺纹可更好把持骨质，钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质，加压及固定效果明显。④手法复位，经皮固定，对局部及全身损伤都很小，也使身体较差的患者可以接受此手术治疗。因此，闭合复位经皮导入钛合金空心钉固定术是一种比较理想的骨折固定方法，效果满意，值得临床推广使用。�
参考文献
［1］ Stegmayr B,Asplund K,Wester PO.Trends in incidence,case-fatality rate,and severity of stroke in northern Sweden,1985-1991.Stroke,1994,25:1738-1745.�
［2］ 罗先正，邱贵兴.人工髋关节学.中国协和医科大学出版社，2003：287.�
［3］ 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.人民军医出版社，1996：636.
