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摘 要：目的：观察原位偏侧切断内括约肌结合硝苯地平片口服治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂的疗效。方法：选取本科2008年9月~2009年9月合格患者60例，将其随机分为2组，治疗组采用原位偏侧切断内括约肌结合硝苯地平片口服，对照组采用肛裂切除术。观察比较术后并发症、切口愈合时间、治愈率、复发率的差异。结果：2组患者在疗效及复发率方面无差异，但治疗组在术后并发症及切口愈合时间方面明显优于对照组（P0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 参照1994年国家中医药管理局发布《中华人民共和国中医药行业标准•中医肛肠科病症诊断疗效标准》�［1］。Ⅱ期肛裂：有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡邻近有哨兵痔，或有潜行瘘管形成。
1.3 纳入标准 符合Ⅱ、Ⅲ期肛裂诊断标准，年龄在18～70岁之间，且无手术禁忌症的患者。
1.4 排除标准 伴有消化道感染性及出血性疾病、精神病、糖尿病、低血压、高血压、严重心脑血管疾病、严重过敏、凝血机能障碍、孕妇、Ⅲ期肛裂后正中潜行瘘管形成、不同意手术治疗者。
1.5 中止和剔除试验的标准（不超过总数5%） 治疗组患者严格观察硝苯地平的副作用，术前患者签订知情同意书。如果患者因药物副作用不能进行治疗作为剔除病例，应中止临床试验，并纳入无效病例统计。
2 治疗方法
2.1 治疗组 术前口服硝苯地平20 mg，在局麻下，患者取侧卧位，肛管及直肠下段常规消毒后，延长截石位6点位裂口，切口外侧向5点位或7点位方向偏移，上至齿线，下方超出裂口下端1 cm左右，右手食指放入肛内，弯血管钳从切口进入，在右手食指的引导下从齿线处穿出，挑起部分内括约肌并切断。如果裂口在前侧12点位手术时将切口向1点位或11点位方向偏移。切口向下延长1 cm左右，使其引流通畅，同时将上方肥大肛乳头、下端哨兵痔一并切除。双手食指插入肛门，交叉持续扩肛2 min左右，能容纳4指为度。切口凡士林纱条引流，塔形纱布加压，宽胶布固定。
2.2 对照组 在局麻下，患者取侧卧位，肛管及直肠下段常规消毒后，沿裂口正中作纵行切口，上至齿线，下方略出裂口下端1cm左右，切口深度以切断部分内括约肌为度。如果裂口在前侧12点位，在裂口正中作纵行切口，上至齿线，下方超出裂口下端1cm左右，以下处理同治疗组。
60例患者术后用相同抗生素常规预防感染、止血治疗5 d，痔爽灵洗剂坐浴，每次15~20 min，每日2次，院内制剂三黄软膏换药，红外线照射创面以促进愈合。治疗组自术后第1天起，每天口服硝苯地平10 mg，每日2次。共用10 d。并严格观察硝苯地平的副作用。
3 观察指标
以视觉模拟评分法（visual analogue scale VAS）评估术后第1次排便时肛门疼痛、水肿、出血，术后半月肛门溢液、漏气等并发症，切口愈合时间，治愈率，术后半年随访2组患者复发率，治疗组严密观察硝苯地平副作用。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。
4.2 治疗结果 见表2~表3。
治疗组2例患者出现轻微面部潮红，说明硝苯地平副作用小，对正常血压影响较小。
4 讨论
现代研究结论：肛裂是指肛管皮肤发生纵行全层裂开形成的梭形或椭圆形溃疡，好发于肛门后正中，也可见于前正中。以肛门周期性剧烈疼痛为主要临床表现，多见于中青年，反复发作，愈合率低，严重影响人们的生活［2］，占我国肛肠疾病发病率的4.12%，其病因是内括约肌痉挛，病理生理学学实质是高肛压低血流，治疗目的是以阻断“局部缺血――括约肌痉挛――加重缺血”这一恶性循环［3］，传统手术术后并发症多、患者痛苦大，因此探索一种能缩短病程、加快裂口愈合、降低并发症的治疗方式迫在眉睫。本科结合现代医学理论的研究，参考大量文献资料后，在传统肛裂手术的基础上逐渐摸索出目前尚未有文献报道的原位偏侧切断内括约肌合硝苯地平片口服治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂的治疗方式：①原位偏侧切断内括约肌［4］，切口偏离了肛管前、后正中位，首先避开了术后排便时张力着力点，可减轻患者术后排便痛苦，其次避开前后侧血供差的特点，使创面愈合快；②硝苯地平为钙离子拮抗药，拮抗钙离子跨膜内流，使外周动脉舒张，降低外周阻力［5］；孙刚［6］报道：口服硝苯地平片治疗慢性肛裂62例，为慢性肛裂无损伤治疗研究作了可靠探索，最近研究表明［7］，硝苯地平能抑制细胞外的钙离子进入内括约肌的肌浆，减少肌纤维的机械收缩，能使肛管内括约肌松弛，降低肛管静脉压，增加肛管皮肤的血流灌注，从而缓解疼痛和促进裂口愈合；③本科两者结合既解决内括约肌痉挛，降低肛管压力，提高了血流灌注，将肛裂现代病因学高肛压、低血流变为低肛压、高血流，又具有手术创伤小、术后痛苦轻、疗程短、复发率低、安全性高、科学经济，符合当前微创手术的理念，值得临床推广。
参考文献：
［1］ZY/T001.1~001.9-94，中医病证诊断疗效标准［S］.
［2］曹吉勋.中国痔瘘学［M］.成都：四川科学技术出版社，1985：164~175.
［3］张东铭.肛裂的现代概念［J］.中国肛肠病杂志，2001，21（9）：31.
［4］刘宾华.原位侧偏切开术治疗100例Ⅱ期及Ⅲ期肛裂临床观察［J］.实用中西医结合临床，2005，5（1）：51~52.
［5］陈新谦.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2007：354.
［6］孙刚.硝苯地平治疗慢性肛裂62例［J］.医药导报，2002，21（3）：169.
［7］姜肖明.硝苯地平凝胶治疗肛裂的疗效观察［J］.右江医学杂志，2003，（1）：118.[JX*1]
（收稿日期：2011-01-05）
