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[摘要] 逆行性肝切除术是一种符合肿瘤外科原则的肝切除技术，术中既不阻断肝脏血流，又不旋转肝脏，不仅对肝脏的损伤少，而且减少医源性肿瘤扩散，减少术中失血和手术并发症，患者术后恢复快，适合于有一定肝切除术经验及熟悉血管外科的手术者。逆行肝切除术适合于难切性肝癌的切除，在肝脏外科中应该成为优先选择的肝切除术式。
[关键词]肝肿瘤；肝切除术；逆行性
[中图分类号] R657.3；R735.7[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2011）20-24-03
Research Progress of Retrograde Hepatectomy
LIU QiangYANG Jianqing
Department of Hepatobiliary Surgery， Liuzhou People"s Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Liuzhou 545006， China
[Abstract] Retrograde hepatectomy is a new technique according with principle of oncological surgery. It can reduce liver damage and iatrogenic carcinoma diffusion caused by blocking-up the liver blood flow and rotating the liver. There is less estimated intraoperative blood loss and lower rates of surgery complications. Consequently， retrograde hepatectomy results in quicker recovery of the patients. However， retrograde hepatectomy requires excellent knowledge of the liver anatomy and a great expertise in liver as well as vascular surgery. It can be concluded that retrograde hepatectomy is an alternative method to classical hepatectomy and suitable for resection of tumors that are difficult to remove by the classical hepatectomy.
[Key words] Liver cancer； Hepatectomy； Retrograde
常规肝切除术先分离肝脏周围韧带，然后切断出入肝脏的大小血管并游离肝脏，最后才离断肝脏，具有很多不足之处。逆行性肝切除术先离断肝脏和切断出入肝脏的血管后再分离肝脏周围韧带，自报道以来越来越受到肝脏外科医师的重视。现对逆行性肝切除术的研究进展做一综述。
1发展历史概况
治疗肝癌公认的首选方法是手术切除肿瘤。肝癌手术切除成功的标准是：完整地切除癌灶；有效地控制术中出血和失血；防止气体栓塞；确保余肝有足够的代偿功能；减少手术后并发症[1，2]。常规肝切除术首先分离肝脏周围韧带，阻断术侧半肝或者全肝的血流后再切除病肝。在手术视野暴露良好的情况下，只要余肝足够大、质地好，术中失血较少，易于成功切除。如果肿瘤巨大，肿瘤与腹腔粘连紧密、侵犯邻近脏器或者累及下腔静脉，常规肝切除术不仅操作困难，而且手术分离面的大量广泛出血往往难以控制，这是巨大肝癌成功切除率不高的重要原因之一[3，4]。逆行性肝切除术先离断肝脏和切断出入肝脏的血管，再分离肝脏周围韧带，将病肝向下牵拉显露术野，使原本困难的手术操作变得容易，因其手术程序与常规肝切除术相反，故称之为逆行肝切除术。手术中原位切断肝脏，既不阻断肝脏血流、也不扭转肝脏，对余肝的损伤可减至最低限度。1977年Lin TY等报道采用“逆向法”先切断肝脏实质然后游离并切除病肝，成功地在4例患者中进行了右肝切除术，但因为切断肝实质前需要先从下腔静脉右侧伸入肝钳以便控制出血，而插入肝钳使切除范围受限，并易损伤肝脏丰富的侧支循环和肾上腺等周围结构，因此该手术未能推广。Cresswell AB等[5]在1989~2009年近20年里在间歇阻断入肝血流的情况下采用逆行性肝切除术治疗难治性肝癌182例均取得良好效果。此后，各国学者对该项技术不断摸索改进，逆行肝切除术相继在肝脏恶性肿瘤手术中开展并取得良好的手术效果[6，7]。Casaccia M等[8]及Peng SY等[9]采用逆行性左肝切除术治疗进展期肝癌取得良好效果。Nanashima A等[10]在2001～2007年期间采用肝脏悬吊法结合逆行性肝切除术对71例肝癌患者进行右肝切除术，对逆行性肝切除法成功地进行了一些技术改进。还有一些学者经逆行性途径从正中裂切开肝脏实质进行尾叶肿瘤的切除术，取得良好效果[11，12]。
2手术适应证
Fragulidis G等[13]认为逆行性右叶肝切除术适用于：（1）巨大肝癌或者癌肿与膈肌广泛粘连、甚至侵润，用常规肝切除术分离困难，手术视野显露不良，易致不能控制的大量出血者；（2）肝癌与邻近胃肠道紧密广泛的粘连甚至侵润，或者胃肠道恶性肿瘤侵犯肝脏，使用常规肝切除术分离肝脏困难或需要同时部分切除胃肠管者；（3）肝癌覆盖第1肝门并且有广泛粘连，但尚未侵犯胆管主干及门静脉者；（4）累及下腔静脉的中央型肝癌。Ogata S等[14]采用肝脏悬吊法逆行性肝切除术对52例肝癌患者成功进行手术，将逆行性肝切除的手术指征扩大，认为在剖腹探查后如果手术医师发现游离肝脏困难或具有潜在危险，或者在分离肝实质前不能顺利游离肝脏，均可采用逆行性肝切除术。有学者[15，16]认为对于有一定肝切除术经验的手术者，进行肝左叶和肝尾叶肿瘤切除时采用逆行性切除是安全的，需要仔细离断肝实质，静脉出血时采用细针缝合。随着对逆行性肝切除术优点的认识和肝脏外科的不断发展，该术式应该会逐渐地应用于多种类型的肝切除，特别是在活体肝移植取供肝和难治性肝癌切除术上有很好的应用前景。
3手术方法
右肝切除取右侧抬高位，在右肋缘下作弧形切口；肝中叶、尾叶及左半肝切除取平卧位，在双侧肋缘下作“人”字切口。右肝切除术时首先分离、切断肝圆韧带和镰状韧带，分离正常肝脏与膈肌粘连处至预定的切肝线。根据第一肝门的解剖情况选择以下两种方法：（1）如果能够解剖第一肝门，则先分离及切断胆囊动脉、胆囊管，分离右肝管、肝动脉及门静脉右支；（2）如果不能够解剖第一肝门，则在肝十二指肠韧带处放置阻断带[6]。然后沿着肝脏悬吊拉钩往前上方牵开肋弓，在预定切肝线两侧用粗丝线褥式缝扎浅表肝组织，留线尾以便牵引。用超声刀离断肝实质，结扎所有肝实质内小血管及胆管。如果手术医师熟练准确了解肝静脉及下腔静脉的走向，在无超声刀时亦可采用蚊式钳钳夹离断肝实质[13]。可靠缝扎切断后的肝动脉右支、门静脉右支和右肝管。门静脉癌栓者取癌栓时必须暂时阻断入肝血流。分离下腔静脉时，由内向外逐支分离肝短静脉，结扎近心端后再钳夹切断并缝扎。用手钝性分离肝脏后方粘连，并将粘连的右肝向下牵出，切断相连韧带，如果膈肌被侵犯则将受累的膈肌整块切除[14]。左肝切除的方法与右肝相同，特别注意膈肌切除后要仔细缝合，避免损伤心脏或引起出血造成心包填塞。肝中叶切除要注意仔细分离第一肝门与肝组织之间的小血管及胆管分支，避免损伤胆总管和左、右肝管。如果肿瘤与胃肠道粘连紧密或侵润胃肠道，则应首先切断肝脏后再分离与胃肠道的粘连，或直接将肝脏与受累的胃肠道一起切除[15]。全肝尾叶切除时如果左肝不特别肥大，则只需将左肝相连韧带游离，再将左肝往右前上方牵引开；如果左肝明显肥大时，则必须将左肝切除以便使肝尾叶显露良好，术前采用三维CT可以帮助手术医师判断肿瘤和肝尾叶的位置，有利于逆行性肝尾叶切除术中避免损伤肝脏血管并顺利分离肝实质，有效地保留余肝的血液循环[16]。
4手术的优缺点及疗效
对不能游离肝脏周围韧带的肝癌患者，常规肝切除术往往放弃肿瘤切除术。即使能有效游离肝脏周围韧带的部分患者，也往往会在手术医师分离韧带的过程中因肿瘤受到挤压而造成医源性癌细胞扩散，有时还会引起肿瘤破裂，严重时甚至出现大出血，使手术出血量和术中、术后并发症显著增加。逆行性肝切除术可以有效地避免常规肝切除术的不足。逆行性肝切除术的优点有如下[12，14-16]：（1）避免因分离粘连及离断肝周围韧带时引起的难以控制的出血，可获得良好的术野显露从而迅速将肿瘤切除，减少了术中出血量，避免因为大量出血而造成术后的肝功能损害。（2）减少分离粘连时引起肿瘤破裂造成的肿瘤细胞脱落转移；在切除肝肿瘤前先切断出入肿瘤侧肝脏的血管，避免了术中血行转移。（3）在切除过程中不需反复翻转肝脏，减少了因为反复翻转引起健侧入肝血管扭曲而导致的肝实质缺血，最大限度地保持残余肝脏的功能。（4）增加癌灶切除率，使得与腹膜后壁、横膈、右肾上腺等部位粘连紧密的或是癌灶累及这些组织的患者得到手术机会。逆行性肝切除术也存在一定的风险，如果在分离肝实质的过程中损伤肝静脉，往往造成凶猛的大出血，而右侧肝脏事先没有游离，术野暴露不好，压迫止血有一定困难。Ogata S等[17]采用肝脏悬吊法结合逆行性肝切除术，发现该法对减少损伤肝脏静脉有一定效果，但在下腔静脉和肝脏之间放置悬吊带也会增加出血的风险。Liu CL等[4]报道了对120例肝癌患者进行逆行性右肝切除的经验和随访结果，结果显示常规肝切除术组输血的比例明显高于逆行性手术组患者，逆行性手术组患者术中出血量和输血量较常规肝切除术组明显减少，癌肿转移发生率减低，无瘤生存期明显高于常规肝切除术组。Unal A等[18]的研究亦发现与常规肝切除术相比，逆行性右肝切除术可以很好地处理更大的肿瘤，合并肝尾叶及肝外器官（如胃、肾上腺、横膈）的浸润时，可切除更多癌灶，但两种手术方法在围手术期的输液和输血量、术中和术后并发症、癌肿肺转移的发生率以及死亡率等方面无显著性差异。Hwang S[19]对10例肝癌患者进行了悬吊法逆行性肝左叶和肝尾叶切除术，只有1例患者分离肝脏和下腔静脉时发生出血，压迫肝组织后出血迅速停止，术后恢复好，没有离断肝实质造成的任何并发症。近年来各国学者对于肝脏巨大肿瘤、手术视野显露困难、肿瘤与邻近脏器粘连紧密或有侵犯、累及下腔静脉的肝癌采用逆行性肝切除术，均取得良好的效果，说明逆行性肝切除术是一种安全、有效的手术方法[20，21]。
总之，逆行性肝切除术符合肿瘤外科手术原则，安全有效，可以最有效地减少因肝扭转造成的肝脏实质缺血而导致手术后肝功能损害，对进一步提高肝癌手术切除疗效有一定的临床应用价值。
[参考文献]
[1] Huang ZQ，Xu LN，Yang T，et al. Hepatic resection： an analysis of the impact of operative and perioperative factors on morbidity and mortality rates in 2008 consecutive hepatectomy cases[J]. Chin Med J （Engl），2009，122（19）：2268-2277.
[2] Lorenzo CS，Limm WM，Lurie F，et al. Factors affecting outcome in liver resection[J]. HPB （Oxford），2005，7（3）：226-230.
[3] Rahbari NN，Wente MN，Schemmer P，et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of portal triad clamping on outcome after hepatic resection[J]. Br J Surg，2008，95（4）：424-432.
[4] Liu CL，Fan ST，Cheung ST，et al. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma： a prospective randomized controlled study[J]. Ann Surg，2006，244（2）：194-203.
[5] Cresswell AB，Welsh FK，John TG，et al. Evaluation of intrahepatic， extra-Glissonian stapling of the right porta hepatis vs classical extrahepatic dissection during right hepatectomy[J]. HPB （Oxford），2009，11（6）：493-498.
[6] Ettorre GM，Douard R，Santoro R，et al. Massive intrahepatic haemorrhage responsible for an inferior vena cava syndrome： an exceptional complication of hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterol Clin Biol，2006，30（3）：476-479.
[7] Chik BH，Liu CL，Fan ST，et al. Tumor size and operative risks of extended right-sided hepatic resection for hepatocellular carcinoma： implication for preoperative portal vein embolization[J]. Arch Surg，2007，142（1）：63-69.
[8] Casaccia M，Famiglietti F，Andorno E，et al. Simultaneous laparoscopic anterior resection and left hepatic lobectomy for stage IV rectal cancer[J]. JSLS，2010，14（3）：414-417.
[9] Peng SY，Li JT，Mou YP，et al. Different approaches to caudate lobectomy with "curettage and aspiration" technique using a special instrument PMOD： a report of 76 cases[J]. World J Gastroenterol，2003，9（10）：2169-2173.
[10] Nanashima A，Sumida Y，Abo T，et al. Usefulness and application of the liver hanging maneuver for anatomical liver resections[J]. World J Surg，2008，32（9）：2070-2076.
[11] Utsunomiya T，Okamoto M，Tsujita E，et al. High dorsal resection for recurrent hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe[J]. Surg Today，2009，39（9）：829-832.
[12] Peng SY，Li JT，Liu YB，et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma originating from caudate lobe-a report of 39 cases[J]. J Gastrointest Surg， 2006，10（3）：371-378.
[13] Fragulidis G，Marinis A，Polydorou A，et al. Managing injuries of hepatic duct confluence variants after major hepatobiliary surgery： an algorithmic approach[J]. World J Gastroenterol，2008，14（19）：3049-3053.
[14] Ogata S，Belghiti J，Varma D，et al. Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomy： a single-center experience[J]. Ann Surg，2007，245（1）：31-35.
[15] Capussotti L，Muratore A，Baracchi F，et al. Portal vein ligation as an efficient method of increasing the future liver remnant volume in the surgical treatment of colorectal metastases[J]. Arch Surg，2008，143（10）：978-982.
[16] Sang XT，Lu X，Mao YL，et al. Clinical experiences of surgical manipulations for hepatic masses in difficult sites[J]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2008，30（4）：400-403.
[17] Ogata S，Belghiti J，Varma D，et al. Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomy： a single-center experience[J]. Ann Surg，2007，245（1）：31-35.
[18] Unal A，Pinar Y，Murat Z，et al. A new approach to the surgical treatment of parasitic cysts of the liver： Hepatectomy using the liver hanging maneuver[J]. World J Gastroenterol，2007，13（28）：3864-3867.
[19] Hwang S，Lee SG，Lee YJ，et al. Modified liver hanging maneuver to facilitate left hepatectomy and caudate lobe resection for hilar bile duct cancer[J]. J Gastrointest Surg，2008，12（7）：1288-1292.
[20] Capussotti L，Ferrero A，Ribero D. Right hepatectomy by the anterior approach [J]. J Chir （Paris），2006，143（3）：168-172.
[21] Cresswell AB，Welsh FK，John TG，et al. Evaluation of intrahepatic， extra-Glissonian stapling of the right porta hepatis vs classicalextrahepatic dissection during right hepatectomy[J]. HPB （Oxford），2009，11 （6）：493-498.
（收稿日期：2011-05-05）
