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[摘要] 目的 观察比较等剂量的舒芬太尼和芬太尼在胸外科术后患者自控静脉镇痛（PCIA）的效果和不良反应。方法 选择胸外手术患者40例，随机分为舒芬太尼组（20例）和芬太尼组（20例），手术结束后接美国百特AP型镇痛泵行PCIA，舒芬太尼组给予舒芬太尼2.8μg/kg，生理盐水稀释至100mL；芬太尼组给予芬太尼28μg/kg，生理盐水稀释至100mL。背景剂量2mL/h，单次给药量0.5mL，锁定时间位15min。记录患者术后24h、48h的静态疼痛视觉模拟评分（VASr）、动态疼痛视觉模拟评分（VASm）、警觉/镇静（OAA/S）评分、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率、心率、平均动脉压、PCIA有效按压次数、镇痛药物消耗量及不良反应发生率。结果 舒芬太尼组术后24h、48h的VASr评分及VASm评分、PCIA有效按压次数均明显低于芬太尼组（P＜0.05），24h时OAA/S评分高于芬太尼组（P＜0.05）。两组镇痛药物消耗量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后在呼吸频率、心率、平均动脉压方面的差异无统计学意义（P＞0.05），但舒芬太尼组在术后24h、48h血氧饱和度明显高于芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。舒芬太尼组不良反应发生率明显低于芬太尼组，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼更加适用于胸外科术后PCIA镇痛。
[关键词] 舒芬太尼；芬太尼；胸外科；患者自控静脉镇痛
[中图分类号] R614[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）20-91-03
Comparative Study of Sufentanil and Fentanyl on Patients Undergoing Thoracic Surgery
SHEN Yajian
Department of Anesthesiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of sufentanil and fentanyl at equivalent dose for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after thoracotomy. Methods Forty patients undergoing thoracic surgery were randomly divided into sufentanil intravenous analgesia group and fentanyl intravenous analgesia group. The pain intensity according to VASr， VASm， the observer’s assessment of alertness/sedation （OAA/S）， cumulative analgesic consumption， PCIA button pressing times and side effects at 24 and 48 hours after administration were recorded. SpO2， respiratory rate， ECG and blood pressure were continuously monitored. Results There were no significant differences in CAC， RR， heart rate and mean arterial pressure between the two groups （P＞0.05）. But the VASr and VASm were lower in sufentanil group than in fentanyl group （P＜0.05）. And the SpO2， OAA/S， PCIA button pressing times， occurrence rate of adverse reaction were superior in sufentanil group （P＜0.05）. Conclusion PCIA with sufentanil provides better efficacy of analgesia and sedation than with fentanyl in postoperative patients with thoracotomy.
[Key words] Sufentanil； Fentanyl； Thoracic surgery； Patient-controlled intravenous analgesia
舒芬太尼是芬太尼N-4位取代后的衍生物，1976年Niemegeers CJ首先对舒芬太尼的药理作用和化学性质做了报道，其亲脂性是芬太尼的2倍，镇痛效果是芬太尼的5～10倍[1]，起效时间与芬太尼相似，但是作用时间约为芬太尼的2倍[2]。在国外舒芬太尼已普遍应用于麻醉与术后镇痛，但在国内应用较少，尤其在胸外科术后的镇痛方面的报道更少。本研究旨在比较舒芬太尼与等效价的芬太尼在胸外科术后患者自控静脉镇痛（PCIA）中的镇痛效果和不良反应。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择2008年1月～2010年1月我院胸外科行手术治疗的病例40例，其中肺叶切除11例，食管癌根治术29例，ASAⅠ～Ⅱ级，男31例，女9例，所有患者术前均无严重心肝肾疾病，均无长期服用阿片类或非甾体镇痛药者。随机将患者分为舒芬太尼组和芬太尼组，其中舒芬太尼组20例，男15例，女5例，平均年龄（61.7±11.4）岁，体重（50.9±13.7）kg，麻醉时间（125.6±60.4）min；芬太尼组20例，男16例，女4例，平均年龄（60.4±12.7）岁，体重（51.4±12.5）kg，麻醉时间（124.6±71.3）min。两组患者在性别、年龄、体重、麻醉时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2麻醉过程
术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，全麻诱导静脉滴注咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼6μg/kg，阿曲库铵1.5mg/kg行麻醉诱导，双腔气管插管成功后接麻醉机，术中以丙泊酚和七氟烷复合麻醉维持，间断给予阿曲库铵静脉滴注。
1.3镇痛方式
手术完毕拔出气管导管，患者清醒后接美国百特AP型镇痛泵行PCIA。舒芬太尼组给予舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，批号：080904）2.8μg/kg，生理盐水稀释至100mL；芬太尼组给予芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，批号：070739）28μg/kg，生理盐水稀释至100mL。背景剂量2mL/h，单次给药量0.5mL，锁定时间位15min。
1.4观察指标
患者术后给予鼻导管吸氧（2～3）mL/L，分别于术后6h、24h、48h记录静态疼痛视觉模拟评分（VASr）、动态疼痛视觉模拟评分（VASm）、警觉/镇静（OAA/S）评分、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、镇痛药物消耗量（CAC）、PCIA有效按压次数及不良反应发生率。VASr评分及VASm评分：0～10分，0分为无痛，10分为剧疼。警觉/镇静（OAA/S）评分：5分：对正常声音呼名反应迅速；4分：对正常声音呼名反应迟钝；3分：仅在大声或者反复呼喊后才睁眼；2分：仅对挤压三角肌有反应；0分：对挤压三角肌无反应。
1.5统计学处理
所有数据的处理均由SPSS14.0完成，计量资料以（χ±s）表示，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后镇痛、镇静效果、PCIA有效按压次数及镇痛药物消耗量的对比
舒芬太尼组术后24、48h的VASr评分及VASm评分均明显低于芬太尼组（P＜0.05），PCIA有效按压次数明显低于芬太尼组（P＜0.05），24h的OAA/S评分明显高于芬太尼组（P＜0.05），两组镇痛药物消耗量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2术后生命体征及不良反应对比
两组患者术后24h、48h在呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）方面的差异无统计学意义（P＞0.05），但舒芬太尼组在术后24h、48h血氧饱和度（SpO2）明显高于芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。舒芬太尼组出现恶心1例、呕吐1例、头晕嗜睡1例，不良反应发生率为15%；芬太尼组出现恶心2例、呕吐2例、头晕嗜睡1例、尿潴留1例，不良反应发生率为30%，舒芬太尼组不良反应发生率明显低于芬太尼组，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
胸外科手术创伤大，术后疼痛剧烈，如果患者因为手术后疼痛而不敢咳嗽排痰，经常会导致术后肺功能难以恢复，发生肺部感染、肺不张等并发症，因此术后镇痛给胸外科医生提出了更高的要求[3]。PCIA已经广泛应用于胸外科术后镇痛，其克服了药效动力学和药代动力学的个体差异，由患者按需调控用药量，取得了良好效果，临床应用于PCIA的药物较多，合理地选择镇痛药物对提高镇痛效果和安全性尤为重要。芬太尼在胸科术后患者PCIA中应用已经取得满意的效果[4，5]，但是目前有关舒芬太尼在胸外科术后PCIA中的报道甚少。
舒芬太尼是新一代高选择性μ受体阿片类药物，是目前作用于人体的最强效的镇痛药。舒芬太尼的镇痛活性是芬太尼的5～10倍，Cooke等在研究中比较等效剂量（10∶1）下芬太尼与舒芬太尼的脑电效应及血药浓度时发现二者起效时间相同，所以实验中我们选择舒芬太尼组给予舒芬太尼2.8μg/kg，芬太尼组给予等效剂量芬太尼28μg/kg作为对照，来观察两组在PCIA中镇痛效果和不良反应的差别。研究中我们发现应用舒芬太尼和芬太尼术后PCIA均取得了良好的镇痛、镇静效果，但是舒芬太尼组的VASr评分、VASm评分均低于芬太尼组，警觉/镇静评分明显高于芬太尼组，说明舒芬太尼应用于胸外科术后镇痛、镇静效果要优于芬太尼组，并且PCIA有效按压次数舒芬太尼组明显低于芬太尼组，更加说明等效剂量的舒芬太尼在胸外科术后PCIA镇痛、镇静效果优于芬太尼，这与其他研究中的报道一致[6]。
方先海等[7]在研究中发现舒芬太尼应用于静脉镇痛具有安全范围大，镇痛活性强，呼吸抑制弱，血流动力学稳定，恶心、呕吐、痰痒等发生率低的优点。刘玲等[8]在研究中发现在术后的疼痛治疗中，使用舒芬太尼的患者呼吸抑制发生率低，患者安静，无嗜睡，恶心、呕吐发生率低。我们在研究中发现两组患者术后呼吸频率、心率、平均动脉压均平稳，无明显差异。但是舒芬太尼组在术后24h、48h血氧饱和度（SpO2）明显高于芬太尼组，说明舒芬太尼呼吸抑制作用较芬太尼弱。可能与舒芬太尼与阿片μ1受体结合的高选择性及与阿片μ2受体结合的低选择性有关，阿片类药物结合μ1受体即产生镇痛效应，结合μ2受体产生呼吸抑制效应[9]。
恶心、呕吐等不良反应是目前我们临床应用PCIA时的主要顾虑因素，有报道显示，在等效剂量下，舒芬太尼的抑制呕吐反应的ED50并且为0.28μg/kg，活性为芬太尼的4.3倍，治疗指数为50357。低剂量的舒芬太尼高选择性的作用于μ受体，有效阻滞了痛觉过敏和疼痛的发生，舒芬太尼的分布容积小，消除半衰期短，清除率高，所以药物的持续时间和苏醒时间都较芬太尼短，并且舒芬太尼反复给药后很少发生蓄积作用，减少了术后不良反应的发生。研究中我们也发现，舒芬太尼组不良反应发生率明显低于芬太尼组，更加进一步证明了舒芬太尼与芬太尼比较，其更加适合胸外科术后镇痛。
总之，与等剂量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更好的镇痛、镇静效果，并且呼吸抑制弱、血流动力学稳定、不良反应发生率低，更加适合应用于胸外科术后PCIA镇痛，具有良好的临床推广价值。
[参考文献]
[1] 黄杨，郑建辉. 舒芬太尼用于妇科手术后自控镇痛效果的临床观察[J]. 中国妇幼保健，2007，22（16）：2287-2288.
[2] 杜恩，主编，于永浩，译. 麻省总医院临床麻醉手册[M]. 天津：天津科技翻译出版公司，2009：153.
[3] 张捍平. 布托啡诺、芬太尼用于胸外科术后病人自控静脉镇痛的对比研究[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（1）：42-43.
[4] 薛亚军，蹇新明，余鸣，等. 芬太尼与曲马多联合自控静脉镇痛用于肺癌根治术后的观察[J]. 肿瘤防治研究，2003，30（2）：154-155.
[5] 林鹰. 麻醉性镇痛药与现代临床麻醉[J]. 中国处方药，2005，7：14-16.
[6] Buyukkocak U，Ozcan S，Daphan C，et al. A comparison of four intravenous sedation techniques and Bispectral Index monitoring in sinonasal surgery[J]. Anaesth Intensive Care，2003，31（2）：164-171.
[7] 方先海，张瑞芹. 舒芬太尼及其术后自控静脉镇痛的应用[J]. 中国临床康复，2006，10（2）：153-155.
[8] 刘玲，邓�封，李锦成，等. 舒芬太尼用于胸部手术后患者静脉自控镇痛的观察[J]. 中国肿瘤临床，2005，32（13）：767-769.
[9] 田玉科，Erhard Hartung. 舒芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉的比较[J]. 中华麻醉学杂志，1998，18（10）：608-611.
（收稿日期：2010-12-14）
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