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随着临床抢救技术的不断提高,脑血管意外、脑外伤的死亡率明显降低。幸存者大都遗留不同程度的运动功能障碍,其中尤以上肢功能更为明显。据统计,有30%~66%的中风患者不能在日常生活活动中使用他们的患侧上肢。 肢体运动障碍影响他们的自我照顾和参与社会的能力,从而大大降低了他们的生活质量。
传统神经促通技术主要包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术以及PNF技术等,以减少残损、最大限度降低残疾为目的,应用于临床康复后,能在治疗环境中不同程度地促进运动功能恢复[1]。但是,由于每天接受治疗的时间有限,而且缺乏结合实际生活环境的特殊训练,因此,这些传统促通技术很难在改善实际日常生活活动能力中发挥作用。有些传统观点甚至认为,偏瘫发生一年以后,患者的肢体运动功能不可能再恢复,尤其是手功能。
为了寻求更为有效的康复技术,用以促进偏瘫患者上肢运动功能的恢复,增加其患侧上肢在日常生活活动中的使用,广大专业人员不断总结、探索。“强制性使用”运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)是近十年来由美国Alabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的一种康复治疗新技术,有临床研究报道它能明显改善偏瘫患者的患侧上肢功能。本文将就如何有效地将“强制性使用”技术应用于不同偏瘫阶段的上肢运动促通提出探讨。
1 “强制性使用” 运动治疗的基本概念
“强制性使用”运动治疗是指在一段时间的日常生活环境中,限制偏瘫患者健侧上肢的使用,强制性、反复使用患侧上肢,同时配合常规的上肢促通训练。
概念中“一段时间”一般认为至少2周以上。动物(猴子)实验显示:“限制(constraint)健肢、强迫使用(forced use)患肢”持续数天,其前肢功能有暂时性恢复,若坚持2周,则功能有永久性恢复。临床研究报告[2-5]中,“强制性使用”的时间从2~12周不等。然而,未见功能恢复程度与强制使用时间的相关性报道,有待于临床进一步对照研究。
2“强制性使用”运动治疗的理论基础
2.1“习得性弃用”的纠正 所谓“习得性弃用(learned non-use)”是指偏瘫患者从神经和行为层面对患侧肢体的放弃。
中枢神经系统在受到严重损伤后会出现暂时的休克现象,运动神经元受到抑制。一方面患者试图使用患肢时的失败,产生负性反馈,进一步抑制患侧肢体的使用;另一方面,健侧肢体的代偿成功经验形成了正性反馈,强化健侧肢体的使用。神经休克阶段过后,神经功能开始恢复,患肢重获部分运动能力,但由于患者已经在急性期学会了不去使用患肢,因而难以主动或有目的地使用患侧肢体,即形成神经和行为上的“习得性弃用”。
“强制性使用”运动治疗就是通过限制健肢的使用、强迫使用患肢,使“习得性弃用”得以永久性逆转。
2.2 运动皮质功能重塑 神经影像学研究从客观上揭示:强制性运动疗法的显效机制可能与皮层功能重塑有关。
近年来,脑磁成像(brain magnetic imaging)和皮层内微刺激(intracortical microstimulation,ICMS)研究结果显示[6,7],身体某一部分在大脑皮层代表区的大小和特征与这一部分的使用强度相关。Lieper 等[8](1998)通过经颅电刺激(trans-cranial magnetic stimulation,TMS)观察发现,脑卒中慢性期患者经过强制性使用运动疗法治疗2周后,在大脑皮层诱发出来的手部肌电信号比治疗前增加1倍。这提示强制性使用患侧肢体,有可能增加患侧肢体皮层代表区域的分布。毕胜、马林等[9](2003)通过磁共振功能成像(f MRI)观察发现,康复治疗干预后行为的进步同时伴有神经网络的重组,但是影响重组模式的因素有待进一步研究。
另外,Suzanne B等[10](2003)通过动物(老鼠)实验也发现,结合强制性使用和日常训练(伸臂取物,步行)能有效促进患肢功能的恢复,其可能机制是通过皮层功能重组而减少萎缩的发生。
这些研究都从不同侧面揭示了“强制性使用”运动治疗能有效促进患肢使用的神经学基础。
3 “强制性使用”运动治疗的实施
3.1 适应对象 “强制性使用”运动疗法的基本概念强调的是患侧肢体的反复、强制使用。它的适用范围很广,包括慢性和亚急性脑血管意外偏瘫患者、慢性脑外伤患者、不完全性脊髓损伤患者、髋关节骨折后患者以及肢体幻痛患者。
目前,文献报道较多用于慢性偏瘫患者(发病6个月~1年后,有的长达10年)的上肢治疗[11,12]。Areerat等[13](2004)报道的临床观察研究中,被治疗患者的入选标准是:年龄18~80岁的单侧脑卒中患者,偏瘫1~10年之间;患侧上肢至少具备20°伸腕和10°伸指;无明显的平衡障碍;无严重的认知障碍;无严重失语和感觉缺失。有些报道还强调患肢无严重的痉挛和疼痛(肌张力改良阿氏评分MAS[14](1993)和 Van der Lee 等[15](1999)报告,“强制性使用”运动治疗能有效提高偏瘫慢性期上肢运动功能。Dromerick 等[16](2000)和 Page 等[17](2002)发现将该方法改良后分别用于急性和亚急性期脑卒中偏瘫患者,也都取得了较好效果。Sharon E 等[18](2005)用“强制性使用”运动疗法对22例脑外伤后慢性(病史>1年)偏瘫患者进行上肢功能训练,结果显示,“强制性使用”运动治疗能有效提高脑外伤后慢性偏瘫患者的上肢功能,而且能否按要求坚持使用是影响治疗结果的重要因素。然而,Lannin和 Thorpe [19](2005)通过对60篇相关文章的统计分析,认为“强制性使用”运动治疗对偏瘫患者的上肢功能不能产生有临床意义的促进作用。
4 讨论
4.1 “强制性使用”运动治疗能否有效促进偏瘫患者的上肢功能恢复?从动物实验到影像学观察以及大量的临床报告显示,“强制性使用”运动疗法能促进脑皮层功能重组,对防止和矫正“习得性弃用”的形成具有很重要的临床意义。但是,文献报道中对该治疗方法的具体实施方案阐述不清。例如:对于非利手偏瘫的患者,该如何强制训练以及怎样评估其功能状况,文献没有分别给予观察、描述。另外,报告中病例的入选标准比较苛刻,临床上大多数偏瘫患者的上肢运动呈联合运动模式,很难达到“20°主动伸腕”和“10°伸指”的要求,尤其在中国内地,很多患者由于不能承受长时期的住院费用而放弃康复,只好通过功能替代,回归家庭。而且,文献没有对“强制性使用”运动疗法的花费和替代方法的费用进行统计、比较。这些都使得该方法在临床应用方面推广受限。同时,也导致临床康复工作者对“强制性使用”运动疗法的效果存在两种绝然不同的看法。
4.2 什么时候可以使用“强制性使用”运动治疗?大多数文献认为,“强制性使用”运动治疗能有效提高偏瘫慢性期上肢运动功能。少数报告认为该方法改良后能有效改善急性和亚急性期脑卒中偏瘫患者的上肢功能。从理论上讲,急性或亚急性期脑卒中偏瘫患者,患侧上肢多呈迟缓或痉挛状态,分离运动不充分,是“习得性弃用”的形成阶段。此时应用“强制性使用”运动疗法对防止“习得性弃用”的形成更具临床意义。然而,当上肢分离运动不充分时,强制使用是否会强化联合模式,文献未见详细报道。在偏瘫急性或亚急性期,患肢不具备自主运动时,反复的被动和助动肢体运动能否作为改良的“强制性使用”运动疗法用来诱导和促进上肢分离运动的出现,有待进一步研究证实。因此,何时可以应用“强制性使用”运动治疗,不是根据患者处在偏瘫的哪个阶段,而应该根据患肢的主动运动能力而设计不同的强制运动动作。
4.3 “强制性使用”运动疗法实施时,是否一定要限制健侧肢体的使用?
Liepert 等[20](2000)通过局部经颅电刺激(Focal TMS)发现,“强制性使用”运动治疗能增加目标肌肉(target muscle)在病侧大脑皮层代表区的面积和运动激惹潜(movement evoked potential,MEP),而且这种治疗诱导的皮层重组可能与大脑半球间的交互抑制有关。
因此限制健侧上肢的使用目的除了强迫使用患侧上肢外还可以通过交互抑制而加强病变侧大脑半球的功能重组。Tijs.E 和Matyas.T.A [21](2006)对5例脑卒中后偏侧肢体瘫痪患者分段训练后发现,与单侧肢体功能训练(unilateral training)相比,双侧肢体同时训练(bilateral training)并不能促进患侧上肢运动质量的提高。当然,文献报道的样本少,缺乏统计学意义,而且,评估方法的信度和效度也不确定。但是,值得考虑的是,如果接受“强制性使用”运动治疗患者能自觉按照要求每天反复使用患肢,那么,限制和不限制健侧上肢的使用,效果是否相同,有待进一步观察、研究。当非利手偏瘫时,强迫其完成日常生活中不曾学习过的动作,是否能达到促通的效果,有待调查。
5 结论
“强制性使用”作为一种概念,强调的是患侧肢体的强制、反复使用,目的是预防和矫正“习得性弃用”,可尽早应用于偏瘫各期的运动功能促通。但是,具体应用方法应根据患者偏瘫肢体的运动残存情况不断调整,许多方面值得进一步研究、探索。
参 考 文 献
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