【www.zhangdahai.com--检讨书】
[摘要] 目的 探讨低温等离子射频消融扁桃体与腺样体肥大治疗儿童OSAHS的临床疗效和安全性。方法 对2007年2月～2011年4月78例6～16岁符合OSAHS诊断标准的扁桃体和（或）腺样体肥大的儿童，行扁桃体和（或）腺样体低温等离子射频消融治疗，观察其疗效情况。结果 所有病例中65例术后6个月复查PSG均提示AHI较术前明显降低，最低血氧饱和度较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 低温等离子射频消融扁桃体和（或）腺样体治疗儿童OSAHS安全有效。
[关键词] 儿童OSAHS；扁桃体肥大；腺样体肥大；低温等离子射频消融
[中图分类号] R 72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-55-03
Therapentic Effect of Tonsillectomy and Adenoidectomy by Temperature-controlled Radiofrequency Ablation in Children Obstructive Sleep Apnea Hypoprea Syndrome
XU Shile HU Jianwen CHEN Weijun
ENT Department of Wenzhou No.2 People’s Hospital，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of temperature-controlled radiofrequency ablation of tonsil and adenoids in the treatment of children obstructive sleep apnea hypoprea syndrome（OSAHS）. Methods From February 2007 to April 2011，78 patients with tonsil hypertrophy or adenoidal hypertrophy confirmed OSAHS were treated by temperature-controlled radiofrequency ablation of tonsil and/or adenoids，then to explore the clinical effect. Results Six months after the operation，65 of the 78 patients，the mean of apnea hypopnea index（AHI） and lowest oxygen saturation（LSaO2） after the operation representing a marked improvement than per-operation.Ther e was significant difference（P＜0.05） between them. Conclusion The temperature-controlled radiofrequency ablation of tonsil and/or adenoids is an effective and safe technique in the treatment of children OSAHS.
[Key words] Children OSAHS；Tonsil hypertrophy；Adenoidal hypertrophy；Temperature-controlled radiofrequency ablation
随着儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的研究，关于儿童OSAHS对其各系统的生长发育造成各种不良影响，近来越来越被临床医师所重视，其主要治疗方式是手术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体。而传统的扁桃体剥离术及腺样体刮除术由于出血多、易残留以及易损伤邻近组织，已逐渐被新术式取代。而低温等离子射频消融治疗方法因其出血少、止血方便、操作准确以及损伤小，已越来越多的被应用于临床手术。我科于2007开始采用低温等离子射频消融肥大的扁桃体与腺样体治疗儿童OSAHS，目前已取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2007年2月～2011年4月病例78例，其中男47例，女31例，年龄6～16岁，中位年龄13.83岁，病程1～3年，全部病例均伴有睡眠打鼾，伴（或）不伴张口呼吸、睡眠憋醒、鼻塞、耳闷等症状，所有病例术前均行多导睡眠监测（PSG）确诊OSAHS，其中单纯扁桃体肥大（Ⅱ～Ⅲ度）28例，单纯腺样体肥大23例，扁桃体肥大（Ⅱ～Ⅲ度）并发腺样体肥大27例，术前常规行咽部检查确定扁桃体属于病理性肥大，鼻咽侧位片或鼻咽部CT平扫、电子纤维鼻咽镜确定腺样体属于病理性肥大，扁桃体肥大手术指征以咽部检查扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大及结合相关临床症状。腺样体肥大手术指征以电子纤维鼻咽镜下腺样体肥大堵塞后鼻孔达2/3以上，鼻咽部CT A/N＞0.70[1]及结合相关临床症状。
1.2 手术方法
手术器械：德国Storz鼻内镜（小儿0°、70°）及摄像显示系统、美国产杰西射频消融系统连接EVac70刀头。全部病例均行全身麻醉，用Davis张口器暴露口咽部。
扁桃体射频消融术手术方法：由扁桃体上极前缘被膜开始，一边以扁桃体抓钳向内上牵拉扁桃体，同时以低温等离子EVac70刀头，能量调节至“6～8”档，刀头侧缘沿扁桃体边缘逐层切割消融，完整切除扁桃体。完全切除后观察扁桃体窝创口，以刀面等离子低温电凝止血，观察术区无出血为止。必要时可予可吸收线缝合3～4针。
腺样体射频消融术手术方法：将1根或2根细导尿管（考虑到术后软腭、悬雍垂水肿问题，笔者推荐以使用1根细导尿管为宜）经鼻将软腭悬吊，以70°鼻内镜经口直视鼻咽部或以小儿0°鼻内镜经下鼻道直视鼻咽部。观察肥大的腺样体中线及边缘、双侧咽鼓管圆枕及咽鼓管咽口，以低温等离子EVac70刀头经口至鼻咽腺样体表面，能量调节至“6～8”档，由腺样体表面中点开始，以“蚕食式”分层推进，刀头侧缘逐渐切割肥大的腺样体直至后鼻孔，完全切除后观察鼻咽部创口，以刀面等离子低温电凝止血，观察术区无出血、无残留为止。注意在靠近圆枕位置刀头应距离圆枕后缘＞5mm，以免损伤圆枕，腺样体消融深度一般可达到与咽后壁持平，为避免刀头吸引口阻塞，因尽可能以刀头侧缘接触组织，为更好的提高消融效率，尽可能点按式踩踏脚控板。术后酌情使用抗生素、漱口液等，术后5～7d出院，定期门诊随访。
1.3 疗效评定依据
术后随访6个月，复查PSG，参照2009年儿童OSAHS诊治指南（乌鲁木齐）[2]疗效评定依据。
1.4 统计学处理
用SPSS V18.0统计软件处理数据，患者手术前后PSG主要指标睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）及最低动脉血氧饱和度（LSaO2）比较采用配对样本t检验，数据采用均数±标准差（χ±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后6h即可进食少量流体或半流质，术后3～5d出院。术后创口白膜生长良好（见图1，2，3），其中6个患者术后24h内出现创口少许出血，在临时应用止血药物后均能止血，考虑与术中止血不彻底有关。术后1个月行咽部检查及鼻内镜检查，56例无扁桃体和（或）腺样体残留，咽鼓管咽口无瘢痕粘连，黏膜生长良好。22例有少许腺样体组织残留，以咽鼓管圆枕处为主，但患者均无耳闷、听力下降等不适主诉。随访6个月，65病例临床症状均有不同程度的改善，其中31例睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠憋醒、鼻塞、耳闷等症状基本消失，达到治愈标准，22例上述症状明显好转，12例症状有减轻。全部病例中5例失访，8例术后尚未满6个月，尚未复查PSG。
65例手术前后PSG结果见表2，患者术后AHI较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后LSaO2较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[2]，多导睡眠监测（PSG）是诊断OSAHS的主要依据，以睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）大于5为异常；最低动脉血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）低于0.92定义为低氧血症。满足以上两条即确诊OSAHS。其临床分度：轻度：5≤AHI≤10，0.85≤LSaO2≤0.94；中度：10＜AHI≤20，0.75≤LSaO2＜0.85；重度 20＜AHI，LSaO2＜0.75。扁桃体和腺样体切除是主要的治疗方法。有学者[3]认为4～7岁为手术最适宜年龄。
扁桃体和腺样体作为咽淋巴环的组成部分，对机体具保护作用，但长期、反复的炎症刺激，易造成扁桃体和（或）腺样体的病理性肥大，从而引起上气道狭窄[4]，进而引起一联串的病理生理变化，是儿童OSAHS、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等的主要病因。腺样体肥大的诊断依据：以腺样体阻塞后鼻孔范围划分：Ⅰ度：≤25%；Ⅱ度：26%~50%；Ⅲ度：51%~75%；Ⅳ度：≥76%。或鼻咽部CT测量A/N比值用以观察腺样体肥大的程度，A/N比值＜0.60为正常范围，0.6~0.7为中度肥大，＞0.70为重度肥大。临床诊断的腺样体肥大多指Ⅲ度及以上伴有临床症状者。
随着科学技术的发展进步，微创手术越来越受到人们的重视。由于低温等离子射频消融具备出血少、易止血、损伤小、易恢复等特点，并且在鼻内镜的配合使用下视野清晰、定位准确，因而在扁桃体及腺样体肥大的手术治疗过程中，越来越被耳鼻咽喉科临床医师所接受。低温等离子射频消融系统原理是利用高频电流在双极射频电场间产生离子震荡，形成低温等离子薄层，层中离子被电场加速，组织内产生热效应，并使组织在40～70℃低温下分解为碳水化合物和氧化物，造成病变组织液化消融，从而达到靶组织体积减容的效果。结合我科至今的78例病例，每例病例术中出血基本控制在10mL以内，术后创口白膜生长良好，术后疼痛、水肿轻微，术后6h即可进食流体或半流质，术后PSG各项指标均有不同程度的改善，生活质量明显提高。
总结我科近几年的手术经验教训，笔者有以下体会：①术前应先明确腺样体边界，确认其与圆枕及咽鼓管咽口的毗邻关系，操作时始终保持刀面朝向腺体；②对于圆枕表面少许腺样体残留，笔者结合以上病例随访认为少许残留不影响预后，残留组织会随着年龄的增长逐渐萎缩；③为提高射频刀头使用效率，防止吸引口堵塞，操作时应尽可能以刀头侧缘黄色火光接触切割，以刀面按压出血点止血，点按式踩踏脚控板；④原则上射频刀头均应为一次性使用材料，但结合国情考虑，一般70刀头在扁桃体及腺样体手术中最多可使用5～6次，而判断刀头能否再次使用以将刀头置于生理盐水中，观察其有无黄色火光为准。⑤目前鼻内镜辅助下腺样体射频消融术有经口及经鼻两种方式，考虑到儿童鼻腔狭小，经鼻方式有可能对鼻腔黏膜造成损伤，且需两侧鼻腔相继操作，大大延长了手术时间，增加了术中出血及术后软腭水肿（导尿管牵拉）可能，故笔者推荐以鼻内镜经口方式为宜。
目前低温等离子射频消融治疗儿童扁桃体与腺样体肥大所取得的良好疗效已越来越被耳鼻咽喉科临床医师所承认，虽然该项技术与传统术式相比费用较高，但相信随着国人生活水平的不断提高，低温等离子射频消融技术将逐渐取代传统术式，广泛应用于耳鼻咽喉科临床治疗。
[参考文献]
[1] 廖耿辉，娄明武. 小儿腺样体肥大的CT表现[J]. 实用放射学杂志，2005，21（8）：865-867.
[2] 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83-84.
[3] Michael D，Kevin S. Pediatric sleep disordered breathing[J]. Head Neck Surg Otolaryngol，2001，72（1）：873-879.
[4] 王勤学，张和平. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（2）：91-94.
（收稿日期：2011-08-24）
