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【中图分类号】R473.73【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0178-02 壶腹部癌是外科较为常见的疾病,术后胰瘘、胆瘘的早期发生率较高,有的高达45%。[1]但后期出现胆瘘较少见。我科于2008年5月～8月成功地救治了一例行壶腹部癌切除术,拔“T”管后出现感染性休克,胆汁性腹膜炎、胸膜腔多发性脓肿。该例患者表现为休克、高热不退、腹痛厉害。经70d的综合治疗及精心护理,患者痊愈出院,现将护理体会介绍如下:
1 病例介绍
患者女,49岁,因上腹部胀痛40余天,皮肤、巩膜黄染,皮肤瘙痒18d,于2008年5月24日以“黄疸原因待查”收入院,入院后经CT、B超,结合临床特征诊断为:①阻塞性黄疸,肝内外胆管结石。②中度贫血。于2008年5月1日在气管插管全麻下行剖腹探查,术中发现黄疸为壶腹部肿瘤所致,施行胰十二指肠切除术,术后病例诊断为“壶腹部腺癌Ⅱ级”,术后患者有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱,给予心电、血压监护,抗感染、补液、输血等积极治疗,得到纠正,切口感染,经处理后痊愈。患者全身共留置各种引流管6根。7月2日拔“T”管后,自觉右上腹剧烈疼痛,伴呕吐胃内容物及胆汁。7月3日,突然出现四肢冰冷、呼吸急促、血压降低60/45mmHg,脉搏不能扪及等休克表现,经积极抗休克、抗感染治疗后病情好转稳定,经B超检查提示腹部盆腔内大量积液,并行阴道后穹隆穿刺抽出积液100ml,给予联合应用大量广谱抗菌素保守治疗,但体温反复波动在37.9℃～39.6℃之间。7月13日,患者腹胀痛厉害,畏寒,再次B超,结果提示胸腹腔内多发性积液,行胸腔穿刺抽出脓黄色液体约500ml,为进一步清除体内积液,急诊行腹腔脓肿切开引流术,术后经禁食、吸氧、输血、抗炎等治疗,于2008年8月3日治愈出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:患者顾虑较大,担心发生意外,存在矛盾心理。我们一方面安慰她,讲解手术的重要性和该手术成功的经验;另一方面,全科医护人员高度重视,多次进行术前讨论,制订周密的医疗护理计划,消除了患者的矛盾、恐惧心理,使其在最佳心理状态下接受治疗,同时做好术前宣教,术后的注意事项、术后放置T管治疗的意义。
2.1.2 加强营养:可根据患者肝功能受损程度,血小板计数,出凝血时间等检查情况及患者身体素质、告知营养情况[2],补充营养,改善全身情况,增强机体抵抗力。该患者常表现为腹部不适,食欲不振,中度贫血,所以术前加强营养至关重要。入院后给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、易消化的食物,以少量多餐为原则进食,并辅以静脉补充营养,补充足够的维生素,以及改善凝血功能的药物,纠正水电解质失衡,提高机体耐受力。
2.2 术后护理:患者为壶腹部肿瘤,恶性程度可能性大,手术创伤大,不同程度影响呼吸及循环功能。病人术前有贫血,肝功能损害,重度黄疸。因此,术后的护理至关重要,根据患者的不同情况,我们正确及时地做出相应的护理诊断,制订出护理目标及护理措施,有计划的实施。
2.2.1 心理护理:病人本身是护士,因此,病人需要最多的是提供了解自身目前所产生的将来可能发生的各种变化应具备的知识和承受能力。所以,我们不仅需要提供生活护理和治疗配合,还要求作为一名教育者,提供有关心理和疾病的知识,帮助患者以科学态度重新认识适应和接受自己,我们经常深入病房以关心支持的态度,与患者进行交流沟通,鼓励患者发挥主观能动作用,共同分析疾病的转归及健康状况。认真倾听患者诉述,让其通过诉述、发泻,消除压抑的情绪。保持乐观向上的心态。
2.2.2 病情观察:设专人守护,严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、中心静脉压、肢端血循环,每30min～1h一次,及时发现休克和多器官功能衰竭,此外,应准确记录24h出入量,病重时记每小时出入量,做到出入动态平衡,防止因液体输入过多导致脑水肿、肺水肿。
2.2.3 各引流管的护理:胰手术后均要放置有效的腹腔引流及胰腺周围间隙引流,目的是为了观察腹腔引流物的变化,以防止胰瘘和吻合口瘘。护士注意保持胃肠减压,“T”管及各引流管的通畅,观察颜色、性状、量的变化,引流袋应每日更换,保持引流管口无菌及整个管道衔接紧密,避免渗漏并妥善固定,有变化及时反映给医生。
2.2.4 完全胃肠外营养支持的护理:患者术前有中度贫血,术后肠功能抑制、低蛋白血症、电解质紊乱、感染,术后补充营养非常重要。该患者进行了锁骨下静脉置管,输注前必须检查是否连接了正确的管道,从静脉导管的末端循管找到进入体腔的位置,以杜绝肠外营养从其他途径输入的重错误。然后证实静脉导管是否在预期的位置,常用抽吸回血、观察插管处有无渗出、周围有无皮下肿胀,X线检查等方法。[3]禁食期间,我们严格按医嘱均匀输入白蛋白、全血、氨基酸、脂肪乳、糖、电解质及维生素等。在静脉营养向饮食过度过程中,应向患者及家属讲明可以进食哪些饮食,数量及间隔时间等。病人术后并发口腔单纯疱疹病毒感染,味觉很差,因此,口腔卫生处置每天至少3～4次,可于餐后30min或睡前进行,并重新评估病人的营养状况和饮食需要,同时考虑病人的咀嚼、吞咽能力,选择食物及进食方式。如何开胃,又能刺激食欲,调味品可增加味道,糖块可消除口腔不适,疼痛时使用粉、糊状食品,能进食后给予半流质逐渐过度到普食,并鼓励患者进食,增加机体抵抗力,以便早日康复。
2.2.5 预防肺部感染:保持呼吸道通畅、吸氧。手术后病人常有气道分泌物增多、伤口疼痛,不敢咳嗽,痰液郁积在气管内容易发生肺炎、肺不张等。鼓励病人咳嗽、排痰,协助病人取坐位,轻拍其背部,并用双手轻压住伤口,嘱患者行深呼吸和有效咳嗽排痰动作,每天数次。超声雾化吸入每日两次,用生理盐水20ml+α-糜蛋白酶4000u+庆大酶素8万u+地塞米松5mg,使痰液易于咳出,经常更换体位,争取能早日下床活动,改善呼吸、循环功能。
2.2.6 高热护理:患者拔“T”管后,持续高热,给予物理降温,如冰敷大动脉处,温水或酒精擦浴,鼓励患者多饮水,必要时遵医嘱药物降温,大量出汗后给予保暖,及时更换汗湿衣服,给予温热饮料,进食清淡饮食,防虚脱,禁食油腻食物。观察其热型、特点与使用抗生素的关系,我们观察到患者使用抗生素无效,主动提醒医生采取有效措施,B超证实有胸膜腔多发性脓肿,行胸腔穿刺抽脓,腹腔脓肿切开引流术,术后第5d,体温降至正常。
2.2.7 预防褥疮:患者体质消瘦,贫血,低蛋白血症、皮肤瘙痒,加之发热,长期卧床,极易发生褥疮。我们根据病人的病情,减轻对病人某个部位的强度和长久的压迫,每2h翻身一次,并帮助病人在床上移动,特别是对足跟部,十分有效,使用软枕、气垫床、气圈,每4h更换体位一次,保持干燥,随时更换床单,预防压迫性损伤,病人住院期间未发生褥疮。
2.2.8 出院指导:患者病程长,二次手术机体损伤大,回家后要继续调养,加强营养,锻炼身体,预防感冒,按时服药,定期来院复查。
3 小结
壶腹部癌的病员,多有较长时间的阻塞性黄疸,有较严重的贫血,营养不良,消化功能紊乱、肝功能损害等,而胰十二指肠切除手术又比较复杂,手术时间长、创伤大,做好充分的术前准备甚为重要,手术后仍需适当的输血血浆,以维持稳定的血压及足够的尿量,并给予足够的营养及保持水、电解质平衡。我们根据医生治疗和病程的不同阶段,制订了周密的护理方案并严格实施,减少了术后各种并发症所造成的损害,有效地配合了临床医疗。
参考文献
[1] 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学[M].第二版.北京人民卫生出版社,1996:1120
[2] 王娟,齐情义、胆囊癌切除术患者的护理[J].中国实用医药,2008,3(3):121
[3] 顾沛主编,外科护理学(二)[M].上海科学技术出版社,2002.1.(1):43
作者单位:541001 广西桂林市妇女儿童医院
