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【摘要】 目的探讨严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗。 方法对89例严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的诊断、治疗进行分析与总结。 结果全组89例，死亡22例，死亡率为25%,主要死亡原因是多器官功能衰竭(MSOF)。 结论早期诊断，保持呼吸道通畅，正确使用呼吸机治疗，及时处理休克和多发伤等综合治疗，是降低本病死亡率的有效方法。
【关键词】胸部创伤；急性呼吸窘迫综合征；多器官功能衰竭
The treatment of severe thoracic injury combined with ARDS
DING Cang-wu.Department of Thoracic Surgery,the Coal Group Hospital of Yima,Henan Province 472300,China
【Abstract】 ObjectiveTo probe into the diagnosis and treatment of severe thomcic injury complicated with acute respiratory distress syndrome(ARDS)． Methods89 cases with severe thoracic injury were selected，and the early diagnosis and treatment were discussed． Results67 cases survived and 22 cases were dead．The death was mainly caused by multiple organ failure(MSOF)． ConclusionEarly diagnosis，clear respiratory tract，correct application of mechanical ventilation and correct treatment of shock and multiple injuries are efective methods to decrease mortality of ARDS．
【Key words】Chest injury；Acute respiratory distress syndrome；Multiple organ failur
重症胸外伤是诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要危险因素之一，其所致ARDS也是导致患者死亡的重要原因。通过对290例重症胸外伤并发89例ARDS的治疗，探讨重症胸外伤导致ARDS相关临床危险因素，为临床治疗提供新的方法。
1 一般资料
本组患者89例，女35例，男54例，年龄4~70岁，平均35．3岁。致伤原因：交通事故伤35例，锐器伤19例，挤压伤8例，坠落伤13例，打击伤9例，爆炸伤5例。
1．1 诊断标准 主要诊断依据：本组患者均有严重呼吸困难或窘迫、血痰和紫绀，呼吸频率>28 次/min。在除外心脏、大血管及气管、大支气管的损伤后，胸部创伤经处理后用普通方法给氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难。X线胸片示肺内有大片云絮状阴影；肺部听诊有一侧或双侧广泛湿�音。呼吸空气时，PaO22/FiO2[1]，重度肺挫伤后ARDS的发生率约为16．6%，本组肺挫伤后ARDS的发生率为31%。研究表明[2]，高龄及重症复合伤患者，ARDS的发生率及死亡率均明显增高。
早防早治是ARDS治疗成功的关键。急性呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因。近年来，由于呼吸机及呼气末正压通气（PEEP）的应用，死于缺氧性呼吸衰竭的患者已明显减少[3]，多器官衰竭已成为ARDS的主要死因。现代ARDS的处理应包括两方面的处理：①急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；②全身炎性反应综合征(SIRS)的处理，目标为纠正原发病因，减少继发性全身损害。ARDS时一般氧疗往往难以纠正缺氧，应及早应用机械通气。可经口或经鼻气管插管，如果呼吸机使用时间较长，可气管切开，或早期气管切开插管，连接呼吸机。全组患者大部分早期即行气管切开，同时有利于呼吸道通畅，痰液排除。呼吸机模式多选择容量控制加叹气，潮气量6~10 ml/kg，呼气末正压一般控制在6~12 cm H2O（1 cm H2O=0．098 kPa），FiO2控制在0．4左右，根据PaO2或脉搏氧饱和度数值逐渐调整呼吸机参数。目前有学者主张低潮气量6 ml/kg，加适度的PEEP。最佳PEEP即最大限度地改善肺顺应性，使肺内分流小于心输出量的15%以下，PaO2/FiO2>300 mm Hg的PEEP水平。适度的镇静可降低氧耗并减轻机械通气带来的不适感。ARDS患者不应过早撤机，以免康复的肺泡重新萎陷，使再度萎陷的肺泡复张要比维持其扩张困难得多[4]。
严重胸外伤合并ARDS的患者蛋白质的消耗明显增加，需充足的营养代谢支持[5]。本组患者给予多次少量输新鲜血浆，一方面维持血容量，另一方面可纠正低蛋白血症，加强支持治疗，既经济又实用。患者的肠道功能恢复后，应尽早鼻饲，给予胃肠道内营养支持。ARDS的患者从发病起就要积极防治感染，有针对性地应用高效抗生素。尤其气管切开后，增加了肺部感染的危险。加强呼吸道的护理至关重要。ARDS的患者多合并其他脏器的损害，应密切监测脑、肝、肾等其他脏器的功能。本研究常规应用H2受体拮抗剂，早期留置胃管监测消化液，预防消化道出血。本组发生消化道出血4例，其中2例经止酸、止血等内科治疗后痊愈，另2例因合并胃破裂反复修补失败，终因消化道大出血而死亡。
参考文献
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［4］ 邵换璋.保护性机械通气治疗重症胸外伤并ARDS10例.郑州大学学报，2004,39（4）：733-734.
［5］ 王世杰,赵莉,牛新梅.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治.河南外科学杂志，2004,10（4）：21-22.
