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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石中的治疗效果。方法 回顾分析2006年1月至2009年12月我院收治胆总管结石患者35例患者的临床资料。结果 本组35例顺利完成手术,无中转开腹者。手术时间85~190 min,术中出血35~200 ml,术后住院4~7 d。术后发生胆漏1例,膈下感染1例,经腹腔内持续引流及抗炎支持治疗后痊愈。本组无胆管残留结石者。结论 本组结果表明腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石明显优于传统手术,值得临床应用。
【关键词】 腹腔镜;胆道镜;胆总管结石;手术
作者单位:452470河南省登封市人民医院
胆总管结石是临床常见病,临床目前仍以手术治疗为主。2006年1月至2009年12月我院收治胆总管结石患者35例,现将临床资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例,其中男10例,女25例,年龄30~86岁。其中1例有胆囊切除史,2例有胃大部切除史。术前均经B超、CT、ERCP等检查确诊。择期手术24例,急诊手术11例。
1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉。患者取平卧位,气腹压为12~14 mm Hg;采用四孔法,体位及穿刺点基本同腹腔镜胆囊切除术,常规腹腔探查并行胆囊切除,用穿刺针穿刺抽出胆汁确定胆总管后,在腹腔镜直视下用电凝钩切开胆总管前壁约8~10 mm,结石较大者可适当延长胆管壁切口,经剑突下主操作孔用取石钳取出胆管内可视结石,再置入胆道镜检查并取出其余结石;根据术中情况决定是否放置T管引流;采用内“8”缝合法缝合胆总管壁。留置T管自右腋前线穿刺孔引出。于右肝下间隙及温氏孔附近放置引流。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流。术后2周造影,择期拔除T形管。
2 结果
本组35例顺利完成手术,无中转开腹者。手术时间85~190 min,术中出血35~200 ml,术后住院4~7 d。术后发生胆漏1例,膈下感染1例,经腹腔内持续引流及抗炎支持治疗后痊愈。本组无胆管残留结石者。
3 讨论
3.1 腹腔镜、胆管镜联合的优点 胆总管手传统的手术方法是开腹胆总管切开取石T管引流,其优点是直视下手术,操作方便,但存在创伤大、恢复慢、住院时间长。而行胆囊腹腔镜下切除前后施行ERCP或EST取石并发症较多,集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指
肠穿孔,切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石T管引流术(LCTD)与传统开腹胆总管切开探查T管引流术(OCTD)相比有如下优点:患者创伤轻、痛苦小、下床活动早,术后肺部及泌尿系感染机会低;胆道镜在直视下操作,降低了胆道和十二指肠损伤的发生率;探查直径较细的胆总管,一期缝合相当于显微外科手术,减少了术后胆总管狭窄的发生机会。但LCTD也有局限性,对有近期上腹部手术史,复杂的肝内外胆管结石,胆道肿瘤或胆道二次手术的患者采用LCTD比较困难,应采取开腹手术。本组35例均取得满意效果,没有结石残留等情况出现。
3.2 手术适应证 腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的适应证包括:术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆管造影证实有结石、胆管梗阻或胆管扩张;手术中发现胆总管扩张,管壁明显增厚;或胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或经胆囊管造影时造影管内抽出泥沙样胆色素颗粒。
3.3 术中应注意 先切除胆囊,胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中,便于胆道镜取石及胆总管缝合;如果胆总管炎症轻、壶腹部黏膜开口自如,确定胆管无残余结石,可用5-0可吸收缝线一期缝合胆总管;否则,根据胆总管直径置入不同外径的T管;胆总管的缝合最好采用内“8”缝合法,术后几乎无漏胆现象;术中用胆道镜及取石网篮取石,若胆管结石较大或嵌顿,无法取出时不能盲目硬取,以免造成损伤;对复杂的肝内外胆管结石,不应追求术中一次取尽结石,可留置20号以上T管,待术后6~8周经T管窦道用胆道镜取石;有上腹部手术史腹腔内都有不同程度的粘连,可在腹腔镜导引下,用电钩或超声刀紧贴壁腹膜分离粘连。
3.3 引流管放置 为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆管镜取石,腹腔镜下胆管镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流。术中根据胆总管直径选择相应的型号,两端修剪成斜面,置入T管后间断缝合胆总管切开处,缝合边距在1 mm为妥,过宽则易致胆总管狭窄。
3.4 并发症 腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的常见并发症有出血、胆漏、胆管狭窄、胆总管结石残留、腹腔感染、内脏损伤、戳口感染等。术中仔细缝合胆总管,术后引流通畅是预防胆漏的主要措施。
综上所述,胆总管结石是临床常见病,腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的优点为:患者创伤轻、痛苦小、下床活动早,术后肺部及泌尿系感染机会低;胆道镜在直视下操作,降低了胆道和十二指肠损伤的发生率;探查直径较细的胆总管,一期缝合相当于显微外科手术,减少了术后胆总管狭窄的发生机会。本组35例顺利完成手术,无中转开腹者。术后发生胆漏1例,膈下感染1例,经腹腔内持续引流及抗炎支持治疗后痊愈,无胆管残留结石者。本组结果表明腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石明显优于传统手术,值得临床应用。
参 考 文 献
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