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【摘要】 目的 探讨ICU内呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的原因及护理对策。方法 回顾性分析湖南省益阳市中心医院2007年1月至2009年12月ICU内VAP患者 61例,对其进行临床资料、病原菌分布情况分析。结果 ICU内VAP发生率41.8%、病死率31.1%,病原菌的阳性率100%,其中G�-杆菌占66.3%。结论 ICU内VAP的病原菌种类较多;针对其产生原因进行积极防治,并采取积极的护理措施,可有效降低VAP的发生率,并提高治愈率。
【关键词】
呼吸机相关性肺炎;病原菌;护理对策
Analysis of ventilator-associlator pneumonia pathogenic bacteria and its nursing measures in department of ICU
ZHANG Sheng-hua,LIU Xi-he.Department of ICU,Hunan province Yiyang centre hospital,Yiyang 413000,China
【Abstract】 Objective To explore the possible causes and nursing measures of ventilator-associlator pneumonia(VAP)in intensive care unit.Methods Retrospective analyse 61 cases VAP patients in our hospital from Jan,2007 to Dec,2009 and these VAP cases were evaluated by clinical characteristics and pathogenic bacteria.Results The morbidity and the mortality of VAP were 41.8%and 31.1%respectively.The detection rate of pathogenic bacteria was 100%and G-bacteria was 66.3%in all VAP cases.Conclusion There’s many kinds pathogenic bacteria of VAP in ICU.Nursing,prevention and cure actively can decrease the morbidity of VAP effectively and increase the quotiety of the curability.
【Key words】
Ventilator-associlator pneumonia; Pathogenic bacteria; Nursing measures
呼吸机相关性肺炎(Ventilation-associated pneumonia VAP)是机械通气(MV)过程中常见的并发症之一,其发生率为9%~70%[1]。一旦出现VAP则容易造成撤机困难,延长患者住院时间,严重者还会威胁患者生命,导致MV失败。本文通过对ICU内VAP患者病原菌进行回顾性分析,并针对性地提出护理对策,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2009年12月ICU收治的使用呼吸机48 h以上的患者146例,其中男79例,女67例。基础疾病为:急性中毒6例,心肺复苏8例,肿瘤晚期17例,多发外伤20例,脑血管意外16例,感染性休克6例,慢性阻塞性肺部疾病并呼吸衰竭21例,肺癌肺叶切除术后17例,重症胰腺炎20例,重症肺炎7例,腹部大型手术后8例。插管方式为经口、经鼻气管插管,或一至数天后仍需要机械通气者结合患者耐受程度情况改行气管切开,患者均使用了H�2受体拮抗剂雷尼替丁150 mg或质子泵抑制剂奥美拉唑20 mg,静脉滴注2次/d护胃以预防应激性溃疡,并留置了胃管。在146例患者中,发生VAP者61例,发生率为41.22%,其中男33例,女28例,年龄25~84岁,平均(58土19)岁。
1.2 VAP诊断标准 VAP诊断标准为[2]使用MV 48 h后或撤机拔管48 h内X线胸片,可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影,肺部实变体征和(或)可闻及湿�音,同时具备下列条件之一:外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L);体温>37.5℃;呼吸道有脓性分泌物;从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1.3 采样方法及细菌鉴定 呼吸机通气48 h后,采用一次性吸痰管经气管插管或气管切开处从下呼吸道采集分泌物标本立即送检。菌种的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行,所有菌株鉴定采用天地人微生物分析系统鉴定至种。
2 结果
2.1 病原菌分布与预后 146例使用呼吸机的患者中有61例发生了VAP,VAP发生率为41.8%。61例VAP患者细菌学检查均获得阳性结果(100%),共分离出病原菌83株,其中单一细菌感染者20例(32.8%),死亡4例;混合细菌感染者41例(67.2%),死亡15例。发生VAP患者的总病死率为31.1%,其中为单一细菌感染者占21.1%,混合细菌感染者占78.9%。各种病原菌株的分布,详见表1。
2.2 药物敏感性试验 14株铜绿假单胞菌中仅有2株(14.3%)对常用抗菌药物敏感,多重耐药菌株达7株(50%)。不动杆菌属细菌的耐药率高达到77.8%(7/9),9株不动杆菌属细菌有6株为5种以上抗菌药物耐药菌株,对亚胺培南、阿米卡星、喹诺酮类、头孢菌素类药等耐药。
3 讨论
3.1 ICU内VAP患者病原学特征及其原因分析 医院获得性肺炎是我国第一位的医院感染,在各部位感染构成比中约占1/3,而医院获得性肺炎中最常见和最危重的是VAP,也是ICU进行呼吸机治疗中最常见并发症和主要死亡原因[3]。本资料显示,从发生VAP的61例患者中分离出的83株细菌,以革兰阴性杆菌为主,占66.3%,其中以铜绿假单胞菌最高,占细菌总数的16.9%,该菌常定植于口、咽部,经口腔气管插管可直接带入气管内,下行至肺部寄居和繁殖而造成肺炎;该菌能产生富有黏附性的藻酸盐多糖,使细菌互相粘连成生物被膜,可阻止机体免疫系统及抗生索对其的杀灭并导致其他细菌的感染。Husebye[4]报道,口腔内细菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等为主。药敏结果显示病原菌耐药率高,特别是对第三代头孢菌素,存在混合感染时病死率更高。由于临床上抗生素的使用经常是经验性用药,盲目性较大,易导致病菌对抗生素产生不同程度耐药,直接影响疾病治疗和预后。本组资料也显示导致VAP的革兰阳性球菌病原菌中以MRSA居高。MRSA的传播方式主要是接触传播,特别是医护人员的手将病原菌从一个患者带给另一个患者或从同一个体的一个部位带到另一部位[5]。其主要原因是医务人员为患者操作前后未按规范化洗手所致。本组资料还显示真菌占12%,与胡海蓉[6]报道真菌占12.9%相符,真菌感染与外科围手术期大量使用广谱抗生素预防感染有密切关系[7],广谱抗生素使用引起菌群失调,导致真菌感染;另外,器官移植患者激素的使用,恶性肿瘤患者抗癌药物的使用引起机体免疫力低下,也导致真菌感染增加。
3.2 护理对策
3.2.1 加强呼吸道的管理 侵入性操作是造成院内感染的直接因素,ICU患者的病情重,使用呼吸机辅助呼吸的患者较多,然而呼吸机的使用是发生医院感染的重要因素。因此,作者在每台呼吸机中准备了至少2套备用的管道和接头。做到每3 d换管并消毒1次;另外,护士在进行气管内吸痰时严格遵守无菌操作。每条吸痰管均为一次性使用,避免增加感染机会;因脱管后重新插管必然增加将口咽部定植菌带入下呼吸道的机会。故需加强防止气管导管脱出的护理。在ICU部分重症患者中,除接受气管插管外,同时也接受胃管和中心静脉置管等侵入性操作,从而造成机体防御屏障的人为破坏,故要尽量减少侵入性操作,严格掌握机械通气的指征。
3.2.2 重视手的清洁和消毒工作 强调医护人员在进行各种操作及接触患者的分泌物后,认真按六步洗手法洗手,时间不少于10~15 s,接触特殊感染的病原体、被污染的物品后,用75%乙醇、0.5%碘伏揉搓3 min,以清除手上的微生物,切断通过手传播感染的途径。
3.2.3 严格ICU病房管理工作 ICU病房布局合理,保持病室整洁,室内所有物体表面、地面等每天用含1000 mg/L的氯制剂擦洗,抹布严格一床一巾。室内在原有紫外线消毒的基础上增加2台空气净化器,定时使用3次/d,2~3 h/次;开窗通风3次/d,30 min/次,保持室内空气清新;严格探视制度,减少细菌传播。
3.2.4 加强口腔护理 VAP病原菌主要来自患者的自身菌群。正确有效的口腔护理,可以减少口咽部分泌物瘀积和微生物寄生、繁殖,降低VAP的发生率[7]。口腔护理前气管插管气囊一定要充满气体。以防止分泌物和口腔护理溶液顺气管插管流入呼吸道而引起肺部感染;可根据患者口腔pH值选择性使用口腔护理液,以破坏细菌在口腔黏膜的吸附;长期行机械通气的患者,每周常规作口腔咽部及痰液的细菌培养,作为选用针对性强的抗生素的依据。
3.2.5 加强营养支持,减少细菌胃内定植 实施机械通气的危重患者,应提供足够营养支持,增强患者抵抗力,是减少并发症,顺利脱机的重要保证。需鼻饲患者可选用螺旋型鼻胃肠管直接插入胃窦部至空肠,避免胃酸碱化;合理使用胃肠动力药以减少胃液返流;鼻饲时应抬高床头30°~45°,使口咽部的分泌物向咽部聚集,刺激吞咽,减少口咽部感染的机会。
3.2.6 针对铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌的护理措施 铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌主要存在于肠道,因此吸入消化道分泌物是导致VAP的又一个原因[8]。主要的护理对策是:鼻饲前彻底吸痰1次,并将气管插管气囊维持在充气状态,床头抬高30°~45°,使用输液泵控制肠内营养液的注入速度,减少胃内容物返流。鼻饲过程和鼻饲后30 min内尽量避免气管内吸痰,防止吸痰引发患者反射性咳嗽增加腹压,诱发胃液返流而致误吸。
3.2.7 合理应用抗生素 护理人员应掌握合理用药知识,明确给药次数和间隔时间,积极观察疗效,及时向医生提供停药依据。尽可能针对痰培养、药敏试验结果选用抗生素。
3.2.8 加强心理支持 呼吸机辅助呼吸患者由于MV、病室环境及自身病情等因素会出现不安全感,表现为急躁、焦虑、恐惧、孤独、抑郁、烦躁等。护理时应细心关注患者的心理反应,并根据病情采取相应的护理对策,为患者提供良好的心理支持,灵活运用语言沟通技巧,加强与患者的交流,及时了解患者的感受与需要,帮助其树立脱机的信心。适当的心理支持可以为MV患者营造配合治疗、缩短机械辅助通气时间的良好心理状态。
总之,VAP的感染因素很多。据临床观察及重点环节的检测结果发现,除患者原发疾病外,MV、病房环境、患者及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸剂、滥用抗生素等都易造成患者发生VAP,我们应针对存在的问题,提出针对性护理措施,降低气管切开、气管插管行机械通气患者VAP发生率,提高危重患者的抢救率,缩短患者住院日,从而减轻患者的经济负担。
参 考 文 献
[1] Bauer TI",Ferrer R,A.San J,et al.Ventilatorassociated pneumonia: incidence,risk factors,andmicrobiology.Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279.
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[3] 高明榕,成守珍,何丽仪,等.呼吸机相关性肺炎的病原菌调查及护理对策.护士进修杂志,2007,22(18):1698-1699.
[4] Husebye E.The pathogenesis of gastrointestinal bacterial over growth.Chemoyherapy,2005,51(1):1-22.
[5] 吴方苑,黄少华,张小玲.呼吸机相关肺炎的高危因素分析及护理对策.现代临床护理,2005,4(4):29.
[6] 胡海蓉.呼吸机相关性肺炎的临床特点及护理对策.实用临床医学,2005,6(6):115-116.
[7] 杨仕英.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分析与护理对策.护理实践与研究,2007,4(4):1-3.
[8] 陈娟,黎丽芬,管向东,等.普通外科重症加强治疗病房获得性感染的耐药性监测.中华外科杂志,2006,44(17):1189-1192.
