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【摘要】 目的 探讨肝损伤非手术治疗的适应证及治疗方法。方法 回顾性分析2003年1月至2007年6月收治的38 例肝损伤行非手术治疗的临床资料。结果 35 例经保守治疗后痊愈，3 例中转开腹手术后痊愈，无死亡病例及并发症发生。 结论 严格掌握适应症，在严密监测的情况下部分肝损伤患者可采取非手术治疗。�
【关键词】 肝损伤； 非手术治疗�
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Non-operatie management for liver trumain abdominal close injuries XIONG Jin-wen, HUANG Hai-qiu， LIU Zhong-min，et al.Department of Surgery, Longgang District People’s Hospital of City, Shenzhen Guangdong 518172，China�
【Abstract】 Objective To investigate the indications and therapeutic measures of non-operative treatment for the liver truma with abdomen closed injury. Methods The clinical date of 38 cases of liver trauma treated by non-operation from January 2003 to June 2007 were etrospectively analyzed.Results Among the 38 cases, 35 cases of liver truma were cured by the nonoperation treatment and 3 cases of liver truma were turned to be operatived and were cured at last. Conclusion Non-operative treatment of liver truma is safe for the wounded with relatively mildwound condition.�
【Key words】 Liver injury; Nonoperation therapy
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肝损伤是腹部闭合性损伤中常见的急症，手术治疗是首选的治疗措施。近年来随着先进仪器设备的应用和临床经验的积累，对部分患者采用非手术治疗也是可行的[1,2]。我院2003年1月至2007年6月共收治肝损伤行非手术治疗的患者38例，现报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组男20例，女18例，损伤原因：交通车祸伤 21 例，钝器挤压伤 6例，砸伤 4 例，坠落伤 4 例，打架伤 3 例。合并伤：合并颅脑损伤 8 例，骨盆骨折 4 例， 肋骨骨折 6 例， 血气胸 5 例，脾挫伤 2 例， 肾挫伤 2 例， 后腹膜血肿 3 例。 �
1．2 损伤分级 按美国创伤外科学会（ AAST） 分级法， 本组属Ⅰ级 22 例（ 71．9％） ， Ⅱ级 10 例（21．9％） ， Ⅲ级 5 例（ 6．2％） 。本组无Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ 级肝外伤患者。�
1．3 症状和体征 38例患者均有明确外伤史，神志清楚，均有不同程度的腹痛，24例患者存在不同程度的休克，3 例有轻度腹膜炎表现，15例患者腹腔穿刺抽出不凝血。全部病例均行CT或B超检查证实有肝损伤。�
1．4 治疗措施及结果 非手术治疗措施包括①绝对卧床休息1周，患者入院后即平卧位或半卧位, 1周后病情稳定不需手术治疗,可以适量增加床上活动,2～3周后可离床活动。②心电监护密切观察生命指征及血流动力学指标；③禁食、胃肠减压、用止酸药预防应激性溃疡，做好急诊手术准备。病情稳定后,在排除手术治疗后可开始进食。④ 适当应用抗生素预防感染；⑤维持水、电解质平衡,适量静脉营养支持；⑥常规应用止血药,必要时可输入各种凝血因子制剂、冷沉淀或血小板悬液等。�
1．5 治疗结果 本组38例有35例非手术治疗成功，成功率92．1%，住院时间12～26 d，平均16 d，1例住院后1 d中转缝合修补手术后治愈，2例于住院后2 d中转缝合修补＋大网膜填塞术后治愈，全部病例随访6个月均无异常。�
2 讨论�
2．1 肝损伤非手术治疗的可行性 腹部闭合性损伤中的肝破裂极易导致失血性休克,是腹部急诊中的重症,一旦诊断明确或高度可疑应首选手术治疗,这已成为外科诊疗常规中急诊急救的原则[3]。随着人们对肝脾损伤认识的提高和Ｂ型超声、CT等影像学技术诊断水平的提高,对闭合性腹部损伤部分肝脾破裂患者可采用非手术治疗而治愈[4，5]。手术的目的是控制出血，抢救生命，有许多学者发现情况稳定的闭合性钝性肝损伤的患者， 经剖腹手术发现 60％～85％的手术探查是非治疗性的无需积极干预进行止血[6]。 避免手术治疗减少对机体的损伤，减轻经济负担，特别是合并有其他伤者如颅脑损伤、胸部损伤的患者更为有利。近年来国内外肝损伤成功行非手术治疗的报道也逐增多。�
2．2 肝损伤非手术治疗的适应症
肝脏属实质性脏器，损伤后出血常较多，大部分患者需行手术治疗，病情轻者，可行保守治疗，但需严格掌握适应症:①血流动力学稳定(收缩压≥90 mm Hg、心率＜100次/min)；②伤后6 h超声或CT检查腹腔内有少量(500 ml左右)，腹部叩诊无移动性浊音；③超声或CT检查能确定ASST分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,但血流动力学稳定；④无或轻度的腹膜刺激征；⑤无合并腹部其他需手术的脏器损伤；⑥有良好的ICU监护条件；⑦有急诊处理肝损伤手术的条件，以便在中转手术时能及时得到治疗。�
2．3 肝损伤非手术治疗的方法 非手术治疗的方法包括：①绝对卧床休息1周。患者入院后即平卧位或半卧位, 1周后病情稳定不需手术治疗,可以适量增加床上活动,2～3周后可离床活动。早期一定要强调绝对卧床休息，以避免肝包膜下出血者因活动破裂出血。②积极抗休克稳定微循环，立刻建立多路静脉通道，快速输入一定量的晶体液及输入相应胶体液如： 全血、血浆、706 代血浆或贺斯等，快速提高并稳定血压， 改善休克低灌注造成的组织器官缺血状况，营养支持、维持水电解质平衡； ③禁食、持续胃肠减压留置导尿， 监测尿量，根据肠道恢复情况禁食 24～72 h 后可有选择的逐步过渡进食；④心电监护，密切观察及监测患者血压、脉搏、血气分析， 动态测定血常规中血红蛋白(Hb) 及血细胞比容（HCT），密切观察患者腹部体征；⑤复查肝胆B 超或CT 及腹腔穿刺检查。伤后48 h、72 h、1周各复查一次，病情有变化时随时复查以确诊伤情了解肝脏损伤程度和腹腔积血情况；⑥应用广谱抗生素预防感染；⑦静脉输入止血药；⑧做好术前常规准备以便在病情变化时能及时手术。�
2．4 肝损伤非手术治疗中中转手术的指征 非手术治疗不可能全部代替手术治疗,当出现下列情况时要及时中转手术:①经积极输液、输血治疗后血流动力学仍不稳定（收缩压＜90 mm Hg、心率＞100次/min），或短期内稳定后又再次恶化，或经大量输液、输血才能维持血液动力学稳定；②出现中度以上腹膜刺激征疑有空腔脏器穿孔；③动态监测血常规,血红蛋白、红细胞压积进行性下降；④腹痛、腹胀加重,复查B超或CT发现腹腔积血量增加。�
总之，只要严格掌握适应症，严密观察病情，部分肝损伤患者可通过保守治疗获得痊愈。�
参考文献
［1］ LetoublonC, Arvieux C.Nonoperative management of blunt hepatic trauma Minerua. Ansetesiol, 2002, 68:132-137�
［2］ 杨致富,顾德智,葛旭明，等. 腹部闭合性损伤中肝脾破裂的非手术治疗. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2007, 2(6):353-355.�
［3］ 王国正. 灾难和事故的创伤救治.人民卫生出版社,2005:195-196.�
［4］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2002：948-970.�
［5］ 吕新生，陈能志．肝外伤治疗的进展．中国现代手术学杂志，2003，7：17-19．�
［6］ Huang JF． Abdomen Surgery．The People Hygiene Press， 2005： 1085-1088.�
