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[摘要] 目的：观察长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：选择2007年1月～2010年10月31例合并骨质疏松的高龄不稳定股骨粗隆间骨折采用长柄双动人工股骨头置换术治疗后患者进行随访。观察手术时间、出血量、Harris关节功能评分、并发症。结果：随访10～30个月，平均19.5个月，所有患者术后5～7 d（平均6 d）下地负重行走。平均手术时间为65 min、出血量平均为450 ml、Harris关节功能评分为88分，未发生重大并发症。结论：人工股骨头置换术对高龄合并骨质疏松的不稳定性股骨粗隆间骨折患者具有缩短手术时间、减少出血量、维持髋关节功能，减少并发症等优点，值得临床推广应用。
[关键词] 人工髋关节置换；股骨粗隆间骨折；老年患者；临床分析
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-024-02
Clinical analysis of long stem bipolar arthroplasty for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures
XU Qin, GAO Jiazhi
Department of Emergency Orthopaedics, the People′s Hospital of Weifang City in Shandong Province, Weifang 261041, China
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical results of long stem bipolar arthroplasty for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods: Chose from January 2007 to October 2010, 31 cases of merger of osteoporosis instability-intertrochanteric fracture used long handle double acting prosthesis replacement after treatment, the follow-up. Observe the time, blood loss, Harris joint function scores, complication. Results: Followed up 10 to 30 months, an average of 19.5 months, all patients who underwent the 5-7 days (average 6 days) walk the earth weight. Average operation time was 65 min, the bleeding on average was 450 ml, Harris joint function score was 88 points, not serious complications. Conclusion: Long stem bipolar femur prosthetic replacement can gain good hip function and decrease the complications of fracture in treating elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. The way is worth clinical extending.
[Key words] Bipolar arthroplasty; Intertrochanteric fracture; Elderly patients; Clinical analysis
股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，由于合并骨质疏松和骨折不稳定，内固定常存在固定不牢，负重早易致骨结构破坏、髋内翻畸形愈合，卧床时间长并发症多等问题，本院2007年1月～2010年10月采用长柄双动人工股骨头置换治疗老年合并骨质疏松的不稳定粉碎性股骨粗隆间骨折31例患者，术后让患者早期下床，迅速恢复髋关节功能、减少长期卧床并发症等，取得良好效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者，男13例，女18例，年龄70～98岁，平均79.4岁，多为摔伤或扭伤。骨折按Evens-Jensen分型：Ⅱa型骨折8例，Ⅱb骨折12例，Ⅲ骨折11例。骨质疏松根据Singh股骨骨小梁分级系统（Ⅰ～Ⅳ级）：Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级13例。本组病例全部采用威高公司骨水泥型长柄双动人工股骨头。所有患者均不同程度合并内科疾病，包括：冠心病、原发性高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、慢性阻塞性肺气肿、肺心病等。
1.2 术前准备
所有患者入院后暂时行患肢皮肤牵引，术前常规检查，了解各重要器官功能，进行全面术前详细评估，积极治疗内科合并症，根据X线片，行骨折分类及骨质疏松程度分析，在病情许可情况下尽早手术。
1.3 手术方法
采用硬膜外麻醉或全身麻醉。术中严密监护生命体征。健侧卧位。手术采用改良Gibson切口，术中注意保护臀中肌止点，切开关节囊及沿大粗隆骨折处分离，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块，保留大粗隆与股骨上端附着筋膜纤维，检查髋臼骨质情况，测量股骨头直径，选择大小合适长柄双动人工股骨头假体，由于患者骨质疏松较重，骨皮质变薄，旋转动作一定要轻柔，防止股骨远端骨折。扩髓时先采用较小的扩钻，不损伤骨皮质，去除干净髓腔，便于骨质与骨水泥的良好接触，扩髓后以髓腔锉为支撑，行骨折块复位，用1-0薇乔线或钢丝捆绑固定；较稳定骨折块即使有轻度移位，可不行固定，只要骨水泥加压入髓腔时不从骨折端溢出即可，股骨假体柄原则上选用较长的假体，在Ⅱa型骨折时选用柄长150 mm假体，Ⅱb型骨折和Ⅲ型骨折则选用170 mm或更长假体，常规使用髓腔塞和中置器，将骨水泥搅拌好后用水泥枪灌入髓腔，按15°前倾角放入假体，假体股骨头的中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，骨水泥凝固过程中，注意患者血压变化。装上双动股骨头，将股骨假体关节复位，冲洗，止血，置引流管，缝合切口。
1.4 术后处理
术后严密监护生命体征变化，继续加强内科合并疾病治疗，切口引流留置24～48 h，常规应用抗生素预防感染，预防应激性溃疡，调节水电平衡，应用低分子肝素钙预防血栓形成，鼓励患者患肢外展情况下主被动功能锻炼，根据患者恢复情况及疼痛耐受分别于术后5～7 d下床，在家属监护下扶助行器逐步下床负重活动。
2 结果
本组患者从受伤到手术时间为1～5 d，平均2.1 d，手术时间为46～90 min，平均为65 min，出血300～600 ml,平均450 ml，16例患者需要输血1～2 U。术后皮牵引3 d，牵引期间指导患者床上行下肢功能锻炼；去除皮牵引后指导患者床上进行下肢肌肉锻炼，并摄片复查髋关节，术后5～7 d（平均6 d）在保护下下床站立行走。术后住院时间12～18 d，平均14 d。术后随访10～30个月，平均19.5 个月，随访期间无关节脱位、无假体断裂、假体松动、深部感染及骨折不愈合等并发症，无下肢不等长超过2 cm。术后1年后有2例死亡，术后3年有6例死亡，死亡原因均为内科疾病所致。根据Harris髋关节功能判定标准：优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为70 分以下。本组患者受伤前平均92分，术后平均88分，均为良好。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的治疗方法
股骨粗隆间骨折常发生于老年人，主要原因为骨质疏松导致骨强度减弱，同时合并多器官系统功能下降，行走不便，易摔倒所致。受伤后患者需要长期卧床，易导致很多并发症：压疮、泌尿系感染、肺炎等，甚至死亡。所以骨折后尽快恢复老年人的髋关节功能尤为重要，使患者尽早下床，避免发生长期卧床并发症。早期行手术治疗既可尽快恢复患肢功能，又可预防长期卧床并发症，已形成共识。治疗股骨粗隆间骨折的内固定有很多：DHS、PFN、PFNA、股骨近端锁定钢板等。钉板系统及髓内固定手术时间长，出血多，创伤大，术后易发生钉板松动脱落、骨折移位、钉尖穿透股骨头及颈部、髋内翻、患肢缩短等并发症，且在内固定后不能过早下地负重，卧床时间较长，易引发长期卧床并发症[1]。近几年来很多学者开始采用人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，既能够早期负重，又避免了因内固定不牢固导致的并发症，为一种积极有效的治疗手段[2]。刘斌等[3]采用长柄双极股骨头治疗48例不稳定型股骨粗隆间骨折，结果大部分术后可早期下地活动，无明显并发症，大部分患者恢复到术前活动状态。罗永忠等[4]报道了47例股骨粗隆间骨折老年患者应用双动人工股骨头置换治疗，术后随访结果显示：手术时间短，髋关节功能恢复良好，术后没有发生关节脱位、深部感染、各假体柄松动等并发症，获得了满意的疗效。
本组治疗结果也表明，长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松患者不稳定型股骨粗隆间粉碎骨折，其手术时间短，术中出血较少，手术创伤小，术后患者能尽早下地负重行走，患髋关节能迅速恢复到伤前的水平，大大减少了卧床时间，避免了髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及长期卧床并发症的发生，而且缩短了住院及康复时间，减轻了患者经济及护理负担。由于高龄患者术前活动量大多不大，术后的活动量亦无明显增加，所以关节假体的负荷、磨损小，假体的预期寿命相对于平常患者要长，在最长达30个月的随访中，未发现有假体松动下沉、关节疼痛、关节脱位等现象。
3.2 长柄人工股骨头骨水泥假体的治疗优点
长柄人工股骨头假体柄较长，既能保持股骨的长度，又能增加假体与髓腔接触面积，使假体获得了良好的稳定性，使假体更符合股骨近端正常的解剖生理特性，为术中固定大小粗隆创造了条件。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体传至股骨远端。通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部位的愈合。
3.3 复位大粗隆骨折的重要性
通常股骨粗隆间粉碎性骨折后因为大、小粗隆的移位，可使人工关节置换失去重要的骨性标志，所以术中如何确定假体前倾角及股骨的长度恢复成为手术的关键，术中行大粗隆骨块解剖复位成为首要问题，大粗隆复位后用钢丝或可吸收缝线捆绑固定，其他骨块不必强求完全复位，以缩短手术时间。患者侧卧位患肢需屈膝90°，内旋至胫骨与手术台水平平面垂直时，小粗隆水平面大致与此时股骨的额状面平行，以股骨额状面为标准向前旋转约15°进行扩髓，安放假体即可保持正常的前倾角。大致解剖复位的大粗隆顶端为假体柄的定位提供了良好的标志，即大粗隆顶端与人工股骨头中点在同一水平线，同时大小粗隆等大骨块的复位固定可以增强对假体柄的把持力，也有利于附着的臀肌、股外侧肌等保持张力，从而增强人工关节的稳定性[5]。如果大粗隆粉碎严重，无法捆扎可试用2种方法：①先置入髓腔锉，将骨块包绕髓腔锉拼靠复位后，以钢丝固定；②术中置入假体后，以骨水泥塑形，尤其是重建股骨距，来支撑假体，并将骨块拼植于骨水泥外，亦可取股骨颈松质骨块补缺填充骨缝，钢丝捆扎固定[6]。
长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，具有缩短手术时间，减少出血量，髋关节功能恢复好，能早期负重下地和并发症少等优点，值得在临床上推广使用。
[参考文献]
[1] 敬德春.高龄股骨粗隆间粉碎性骨折人工股骨头置换临床观察[J].中国当代医药,2010,17(29):166-167.
[2] Casey K,Chen G.Cemented heminarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,317(2):206-215.
[3] 刘斌,肖丹,曾时兴.长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志,2006,22(5):360～362.
[4] 罗永忠,李佩佳,赵汉平,等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1542-1544.
[5] 郭庆山,王爱民,杜全印,等.人工关节置换术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折[J].创伤外科杂志,2007,9(3):225-227.
[6] 陈曙光,张旭鸣,何武兵,等.人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国当代医药,2010,17(27):44-45.
（收稿日期：2011-09-20）
