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摘 要目的：解决危重结核病护理中高热、压疮、排痰困难以及肌肉注射链霉素后引起的局部组织硬结等问题。方法：2005年8月～2006年8月对68例危重症结核病患者常见护理问题进行循证及护理干预。结果：患者在防治压疮、高热降温、促进排痰等方面护理效果好。结论：循证护理是解决危重结核病患者常见护理问题的有效护理方法。
关键词结核病；循证护理；护理干预
结核病是一种严重危害人类健康的传染病，危重结核病是临床护理科研的重点。结核病的护理一直以来都是按照护理常规进行，在住院治疗的危重结核病患者往往合并一种或多种疾病，并发各种症状，使患者在生理、心理、社会功能等方面的生活质量全面下降，如何在较短时间内用最经济、最方便的方法解决护理工作中最常见、最突出的护理问题成为临床护理的目标。本文就2005年8-2006年8月以来对68例危重症结核病患者常见护理问题进行循证及护理干预。以探讨循证护理在解决危重结核病护理实践中的效果。
1临床资料
2005年8月～2006年8月列入循证干预的危重结核病患者68例，男46例，女22例，年龄18～78岁，其中结核性脑膜炎15例，结核性胸膜炎合并大量胸腔积液9例，粟粒型肺结核10例，浸润型肺结核合并支气管扩张12例，浸润型肺结核合并肺部感染12例，浸润型肺结核合并肺源性心脏病10例。68例危重患者中，33例为高热的循证干预对象，24例为压疮的循证预防对象，17例为排痰困难干预对象。
2方法
2.1准备阶段
在住院危重患者中，全面收集患者资料、整理护理病历，结合住院病历，详尽护理评估、分析并提出主要护理问题：高热、压疮、排痰困难为研究课题。护士长（主管护师）带头，由 6名护理人员组成的循证小组成员对所提出的问题进行循证和护理干预。
2.2循证过程
2.2.1高热
2.2.1.1问题的提出
结核性脑膜炎昏迷期、粟粒型肺结核、结核性胸膜炎合并大量胸腔积液、肺结核合并肺部感染时体温常高达39℃～40℃，甚至40℃以上。
2.2.1.2 循证支持
高热患者通常选择物理降温或药物降温法，物理降温是首选的降温方法，其中擦浴法、冰袋法、静脉降温法中，化学冰袋降温效果优于传统的清水冰袋，温度为41℃～43℃的温热乙醇擦浴法优于传统的乙醇擦浴法［1］，中枢性高热选用静脉降温法，有效率为100%［2］，文献表明［3］中枢性高热采用程序降温法即包括预测评估、降温措施、降温速度、体温监控、复温管理、症状监测等6个步骤进行的亚低温管理，降温效果好。
2.2.1.3护理干预
根据循证支持，对于高热患者首先区分高热的类型：是中枢性高热、非中枢性高热（致热源性高热）还是两者并存（兼有中枢性高热、致热源性高热因素）。将高热患者置于室温18℃～22℃，湿度55%～65%的病房里，头部、双腋下、腹股沟、�窝等大血管走行处置化学冰袋，足部置热水袋（水温不超过50℃），同时用41℃～43℃的酒精（30%～50%）擦浴，中枢性高热患者静脉滴注0℃～10℃低温液体（5%葡萄糖、10%葡萄糖、5%葡萄糖氯化钠）500～1000ml，滴速40～60滴/min，但高龄、有心脏病史者慎用，中枢性高热患者，也可采用程序降温法行亚低温管理。非中枢性高热在物理降温同时辅以药物氨基比林、地塞米松等。体温40℃以上体质好的青壮年患者选择2～3种降温法同时进行降温，年老体弱者选择1～2种降温法。
2.2.2压疮
2.2.2.1问题的提出
结核性脑膜炎、年老体弱、病情危重需要长时间卧床休息的患者皮肤受压处易发生压疮。2.2.2.2 循证支持
当皮肤受压循环障碍时，如果病床内的温度和湿度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度升高而加快组织代谢，并对氧的需求量增加10%，而皮肤受压处垫凉液垫能降低病床内温度，有效预防压疮。同时，9.33kPa（70mmHg）的压力持续2h以上可引起不可逆的细胞变性，而45°角侧卧是预防压疮的最佳卧位［4］。
2.2.2.3护理干预
将长期卧床的危重患者垫气垫床，每2h翻身1次，翻身时，取左斜或右斜45°角，上臂前伸与腋成30°角，屈髋屈膝两腿分开，两膝之间垫软枕，防止骨隆突处皮肤相互受压，分别在患者枕骨、双侧肩胛骨、腰部、双膝、双侧足下垫软枕，每2h分别移开软枕原位按摩后翻身，对已发红的局部组织禁止按摩，以免加重组织损伤，局部红肿处，垫凉液垫，大便失禁者，及时清洗，引起红臀者，用氧化锌软膏局部外涂，并保持皮肤、床单干洁，鼓励或协助患者摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时行肠外营养。
2.2.3排痰困难
2.2.3.1问题的提出
老年肺结核患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，危重患者咳嗽无力，痰液黏稠，不易咳出，分泌物易潴留在支气管、气管，导致排痰困难，严重影响通气功能，引起通气障碍。
2.2.3.2循证支持
在排痰护理中，采用“湿、拍、翻、流、咳、吸”等综合护理措施清除呼吸道分泌物效果显著［5］。
2.2.3.3护理干预
根据病情，鼓励患者多饮水，痰液黏稠者用生理盐水20ml加α-糜蛋白酶2000u超声雾化吸入，吸氧时在湿化瓶内装入40℃～50℃温开水，以达到清洁和湿化作用，在湿化同时辅助拍背，拍背时，掌指关节微屈呈120°角，用碗力轻柔地、迅速地从下至上、由两侧到中央拍打腋下、前胸、背部，必须在呼气时拍背，呼气时叩击3～5次，边拍边鼓励患者咳嗽排痰，指导进行有效咳嗽、先行2次深呼吸，第3次深呼吸后屏气2～3s然后深咳3次，将痰咳至咽喉部在迅速咳出，在患者耐受范围内，根据痰液潴留部位调整体位，使痰液潴留的区域在上，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位流至气管而排出，每2h翻身、拍背1次，每次拍背5～15min，当咳嗽无力时，站在患者床旁即可听到呼噜声，表明有大量糊状痰淤积在上呼吸道，可适时吸痰。
3效果
非中枢性高热患者入院2天内体温降至38℃以下，中枢性高热患者通过综合降温措施2天内体温降至37℃～38℃，并维持在理想高度，降低了脑及机体的代谢，减少了耗氧量，提高了抢救成功率。住院期间患者未发生压疮，排痰困难者入院后第3天，肺部听诊痰鸣音或肺部�音明显减少，呼吸困难症状改善。
4讨论
循证护理学[6 ] 即“遵循证据的护理”,其概念是护士应慎重、准确而明智地应用能够获得好的护理学科研究证据，结合护士的个人专业知识和技能以及多年的临床经验，并能充分考虑病人的价值、意愿、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出符合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。本研究运用循证护理对危重结核病护理研究显示：采用循证护理的方法，在解决危重结核病人压疮、高热、排痰困难这几个重要护理问题过程中发挥出良好的效果。李建云[7]对45例重症结脑患者在临床治疗过程中针对颅内压增高，应用脱水剂的相关问题，对其进行循证护理，同样也取得显著效果。在其它各护理实践过程中也显示出良好效果[8-9]。经系统评价的、合理的、科学的护理研究成果应用于危重结核患者护理中，实施以最优化为原则的循证护理，更新了传统结核病护理的思维方式，用科学的护理方法分析并解决护理问题，满足了患者及家属对现代护理的更高要求，提高了结核病护理工作的主动性、独立性。
参考文献
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