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［关键词］ 双胎输血综合征； 护理； 体会 ［中图分类号］ R473.71 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0221-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.035
双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTs)又称胎儿间输血综合征,指双胎妊娠时,由于两个胎儿之间的胎盘血液循环经胎盘血管吻合支进行交换,可造成两个胎儿间输血,导致双胎间出现明显的血液动力学不平衡状态而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。供血胎儿通过不平衡的胎盘动-静脉吻合血管向受血胎儿输血,易造成心脑损害,甚至胎死宫内,受血胎儿体内血容量负荷过重,出现羊水过多及水肿。如孕期未采取任何治疗措施,可造成一胎或双胎死亡及严重并发症,围生儿病死率达70%［1］。TTTs在双胎妊娠中发生率为5%～15%,所有妊娠中发生率为1/6000［2］。我院在2010年4月6日收治1例急性双胎输血综合征的患者,现报道如下。
1 病例介绍
患者女,26岁,于2010年4月6日9：00拟“停经36+4W阴道流液2 h”急收入院。入院前行B超检查时发现左胎儿脐动脉血流12.2,入院查体：T 36.7 ℃,P 84次•min-1,BP 140/95 mmHg,左胎儿和右胎儿的胎心音分别为130、140次•min-1。入院后再次复查无负荷试验（NST）及脐动脉血流（S/D）时,左胎儿脐血流6.78,胎心基线140次•min-1,宫缩后有1次延长减速,胎心最低降至60次•min-1,入院诊断为“妊娠36+4W，2/0，先兆早产，双胎妊娠，胎儿宫内窘迫”。立即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出两女婴,疑TTTs，立即转儿科治疗。小女（Hb 110 g•L-1）当日死亡,大女（Hb 210 g•L-1）经过儿科治疗,于10 d后出院。产妇术中出血量为300 ml,24 h出血量总计435 ml,手术后予以缩宫、抗炎等治疗,恢复良好,于4月13日出院。出院诊断：双胎妊娠已产,双胎输血综合征，胎儿宫内窘迫，新生儿重度窒息，新生儿死亡。
2 产前护理
2.1 风险评估
双胎妊娠属高危妊娠,并发症很多,入院后即告知孕妇及家属并发症对孕妇及胎儿的危害性,因入院时左胎儿S/D异常,有双胎输血综合征的可能,而双胎输血综合征是其最严重并发症,是围生儿死亡的一个重要原因,使他们对该病有一定了解,有一个充分的心理准备,积极配合医生做好产科相关检查及处理。
2.2 术前准备
该孕妇入院后行NST、S/D检查,在行S/D检查时发现脐血流异常流动,且胎心有变异减速,疑“胎儿宫内窘迫”,立即给予吸氧,4 L•min-1,同时通知手术室。做好术前准备,包括备皮、备血、血交叉试验,并立即通知儿科医生,做好抢救新生儿的准备。
2.3 心理护理
热情接待,主动介绍自己,告知孕妇管床医生的姓名及该医生有着精湛的医术,安抚孕妇的紧张恐惧心理。在做术前准备的短暂时间内,安慰孕妇及家属,如果新生儿必须转儿科的话,也不要担心,因为我院儿科有先进的医疗设备,更有较高的医疗水平,能做好抢救新生儿的工作,减轻孕妇及家属的担忧。要求丈夫陪伴在孕妇身边,给予心理支持。
3 手术急救过程
发现NST和S/D有异常,疑“急性胎儿宫内窘迫”,立即在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,取出两女婴,皮肤一红一白。大女全身红,体质量2 850 g,初评9分,5 min后评10分；小女全身苍白,体质量2 950 g,初评3分,5 min后评4分。疑TTTs,两新生儿立即转儿科治疗。术中发现胎盘大女侧暗红,小女侧苍白。产妇术中出血300 ml,术后安返病房,予以缩宫抗炎等治疗。
4 术后护理
4.1 病情观察
床边持续心电监护,动态监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度,腹部加压砂袋,严密观察子宫收缩情况,准确及时地使用缩宫素,及时更换卫生垫,计算出血量。
4.2 健康教育
告知产妇和家属手术后6 h内禁饮、禁食;6 h后进半流质,如稀饭、面条、蒸鸡蛋。肛门排气前禁红糖等甜食,以防腹胀；肛门排气后逐渐过渡到低盐普食。向产妇及家属宣教如何科学度过产褥期。会阴擦洗2次•d-1,保持会阴清洁。
4.3 母乳喂养
因新生儿转儿科治疗,无法按需哺乳,责任护士给予母乳喂养知识的宣教,教会产妇如何挤奶,保持泌乳通畅,助其顺利通过了“奶胀”这一关,减轻了一家人的心理压力。挤出的母乳送至儿科,让孩子能够及时吃到母乳。
4.4 并发症的护理
术后回病房,间断按摩双下肢,预防血栓形成,术后6 h即翻身,在床上适当活动,术后24 h遵医嘱拔除尿管,以后逐渐下床活动。严格控制输液量和滴速，预防心衰。
4.5 防止产后抑郁
产后抑郁又称产褥期抑郁症,或产后沮丧,指产后出现一过性忧郁状态,表现为情绪低落、食欲不振、头昏、乏力失眠、沮丧易怒等,很多产妇有过此反应,一般症状轻、病程短,但极少数忧郁症状持续存在,且程度超过了正常界限,成为病理性的改变。国外报道发病率30%[3]。
该产妇因双胎输血综合征而失去了1个孩子,一旦知道会情绪不稳定,如护理不当易导致抑郁和纠纷的发生,在护理过程中尽量避免刺激,将她安排在单间,保证环境安静、舒适,先不把小女死亡的消息马上告诉她,而是允许家属24 h陪护,给予来自家庭情感的支持,再慢慢地沟通,让产妇有一个接受的心理过程。然后与儿科联系,在存活的婴儿病情允许的情况下,让丈夫陪伴去探视婴儿，并告知出院后有问题随时电话咨询,出院责任护士免费家庭访视,以使产妇感到来自医务人员的关怀。
5 护理体会
通过以上的护理,该产妇在住院期间生命体征平稳,子宫收缩好,双乳泌乳通畅,情绪稳定,于4月13日出院。
双胎输血综合征缺少根治性疗法,胎儿存活不佳,能存活者仅占1/3左右[4],临床上有急性和慢性之分,该病例属于急性。急性TTTs：分娩时发生,双胎一般在身长和体重无明显差异,供血儿贫血和血容量不足,严重者死亡,受血儿红细胞增多和血容量过多,易发生心衰、水肿和死亡。本病例由于抢救及时,新生儿存活1个。
临床应用彩色多普勒检查S/D,估计胎盘血管阻力,作为判断胎盘功能,预示胎儿发育的健康状况及预测围生儿预后的一项指标。符合该孕妇住院时孕期的正常S/D值应为2.74~2.85,而B超显示左胎儿S/D为12.2,不排除假阳性的可能,但住院后再次检查为6.78,仍高于正常值,并结合胎心监护检查,发现胎心监护有变异减速,提示左胎儿有宫内窘迫,立即剖宫产结束妊娠。
这种罕见病例也提醒我们,产科护士在护理过程中不但要不断地学习新知识、新理论,还要学会多观察,包括病情变化及特殊检查的情况,及时发现问题。护理过程中,不但要做好常规的护理工作,还要做好病人的心理护理,且应贯穿在整个护理过程中,要与产妇和家属有良好的沟通,护士的一言一行,都要充分考虑到产妇的感受,同时,充分发挥家属的主观能动性,尤其是丈夫的情感支持,会使产妇感到舒适和安全,慢慢消除心理上的不适,从而促进产妇身心的康复。
［参考文献］
［1］ 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2003：640-643．
［2］ 罗艳敏,方群,庄广伦.单卵双胎的不同性［J］.中华围产医学杂志,2004,7(5)：312．
［3］ 郑修霞,安力彬,顾平.妇产科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2006：5．
［4］ 刘彩霞,郑淑玲,徐玲.实用高危孕产妇急救手册［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999：5．
