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【摘要】 目的探讨全口义齿修复的成功经验与教训,为改进全口义齿修复提供借鉴。 方法回顾116例全口义齿修复的做法和实际效果,简述作者的体会。 结果116例全口义齿修复中成功110例,占94.8%,其中一次戴牙成功者11例,经过1~3次复诊成功者94例,经过4次以上复诊成功者5例。失败需重做者共6例,占5.*2%。 结论充分做好修复前的准备、精确的印模、正确的颌位记录、规范的排牙、合理调磨以及加强医患交流与互信是获得全口义齿修复成功的重要条件。
【关键词】
全口义齿;修复;体会
随着老龄社会的到来和生活水平的提高,要求进行全口义齿修复的无牙颌患者不断增加。全口牙齿缺失后,唇颊失去了牙齿的支撑而内陷,面下1/3距离缩短,面容苍老,发音不清,影响进食,对患者健康造成较大影响。为患者提供一副舒适、美观、并能够恢复正常咀嚼功能的义齿是口腔修复医师义不容辞的职责。然而要达此目的并非易事,需要医患双方共同努力。作者对近年来接诊的全口义齿修复病例进行回顾,并就全口义齿修复中容易出错的环节进行梳理,简述作者的体会。�
1 资料�
1.1 一般资料 收集口腔门诊1998年1月至2009年12月接诊的116例全口义齿修复患者的资料,年龄56~86岁,男60例,女56例。其中无牙颌患者86例;单颌全口义齿18例;单颌全口义齿加对颌局部义齿修复12例。
用一次印模法取患者无牙颌印模,用息止颌位法确定垂直距离(用息止颌位时鼻底至颏底的距离减去息止 牙合 间隙2 mm),用直接咬合法确定正中 牙合 关系,用卷舌舔腭法结合吞咽咬合法协助下颌退回正中关系位。用Smic 74�Ⅰ型 牙合 架转移 牙合 间关系并完成排牙。选用上海齿科材料厂合成树脂牙和上海贺利氏古莎齿科有限公司基托树脂。�
1.2 修复方法�
1.2.1 充分做好修复前的准备 一是通过与患者交流,了解患者的主观要求、健康状况、性格特征和既往义齿镶配使用情况;二是仔细检查口腔情况,包括牙槽嵴吸收程度、有无高尖压痛,唇、颊系带的位置等;三是对尖锐的骨尖、骨突、肥大的上颌结节和附丽过高的唇、颊系带进行修整;四是对保留牙的牙病彻底治疗,磨除过高的牙尖,个别伸长的牙冠进行降 牙合 处理。�
1.2.2 选择合适的无牙颌托盘。上颌托盘要覆盖上颌结节,到翼上颌切迹,后缘超过后颤动线3~4 mm。下颌托盘要覆盖磨牙后垫和舌侧翼缘区,保留部分天然牙者则选择合适的有孔下颌托盘。托盘宽度比牙槽嵴宽2~3 mm,边缘离开黏膜皱襞2~3 mm。若选用的成品托盘边缘伸展不够,用蜡片加高修整。�
1.2.3 印模与灌模 调整椅位,尽量使患者的 牙合 面与地面平行。取适量藻酸盐印模材在橡皮碗内,加水调拌成稀稠度合适的胶体移置于托盘中,将托盘放入患者口内印模,并迅速做肌功能修整,待印模材完全结固后小心取出托盘。检查印模质量,满意后用水冲去黏液,按常规灌模。要求石膏模型最薄处不少于10 mm,边缘厚度不少于5 mm。�
1.2.4 颌位记录 制作 牙合 托及蜡堤:制作上 牙合 托时,先将两层红蜡片烤软重叠粘合,放在模型上轻压使其组织面完全密合,修整边缘并喷光。用适当大小的蜡片烤软折叠成直径约8~10 mm的蜡条,按牙槽嵴的形状粘着于基托上。用 牙合 平面规或玻璃板按压形成前高后低的 牙合 平面,放入口内试戴,按前部 牙合 平面与瞳孔连线平行在上唇下缘下2 mm,后部 牙合 平面侧面与鼻翼耳屏线平行的要求进行调整。而后按前牙区6 mm、后牙区8~10 mm的要求修整 牙合 堤的宽度。下颌 牙合 托及蜡堤的制作方法与上颌基本相同,对保留部分自然牙的患者,注意保护残牙和避免 牙合 托折断。
确定垂直距离:让患者端坐于有靠背的椅子上,头部垂直地面,全身放松,表情自然,两眼平视前方,下颌自然放松,用垂直距离测量尺反复测出息止 牙合 位时鼻底到颏底的距离,用测得的平均数减去息止 牙合 间隙2 mm即为垂直距离。
确定正中关系位:将上下颌托戴入患者口内,用卷舌舔腭法[1]结合吞咽法帮助患者下颌回到正中关系位,趁下颌蜡堤尚软时作正中咬合,达到预测的垂直距离高度时立刻停止,此时正中关系位即被确定。为验证正中关系位的准确性,应重复咬合2~3次,可用触摸颞肌的收缩程度和用面部观察法判定。正中关系位确定后,在 牙合 堤唇面刻画出中线、口角线、唇高线等标记,将上下颌托粘结在一起从口内取出转移到模型上,然后上 牙合 架固定。�
1.2.5 排牙 根据患者的面形、 牙合 弓的弧度和大小选择人工牙,人工牙的排列要严格遵守美观、组织保健、咀嚼功能等排牙原则。前牙侧重恢复美观,排成浅覆 牙合 和浅覆盖;后牙侧重恢复咀嚼功能,排出补偿曲线和横 牙合 曲线,以保证前伸和侧 牙合 平衡;下后牙要与上后牙按中性 牙合 关系位置来排列,即上颌第一磨牙的近中颊尖咬在下颌第一磨牙的近中颊沟,近中舌尖咬在下颌第一磨牙中央窝内。�
1.2.6 完成基托蜡形和填塑 在蜡模上相当于牙根的位置,形成牙根的长度和突度,使其接近自然形态。在后牙颊、舌侧或腭侧的磨光面形成凹面,适合颊舌活动并利于固位。蜡形完成后,按常规装盒、冲蜡、填塑、热处理。最后磨平、抛光、试戴。�
1.3 效果评定 成功:义齿经试戴,恢复正常面容,发音清晰,固位、咀嚼功能良好,患者满意者均视为成功;失败:义齿经试戴,发现颌间关系异常、就位困难、固位不良或经多次复诊修理仍难以正常使用需要重做者。�
2 结果
116例患者中成功110例,占94.8%。其中一次戴牙成功者11例,占9.5%;经过1~3次复诊成功者94例,占81%;经过4次以上复诊成功者5例,占4.3%;失败需重做者共6例,占5.*2%。戴牙情况 见表1,失败原因 见表2。�
表1
注:复诊原因主要为:局部压痛、缓冲区调磨不够、基托边缘过长等
表2
3 讨论
从表1中可以看出,全口义齿修复一次戴牙成功率仅占9.5%,绝大多数病例需要1~3次复诊调磨才能适应,可见复诊的重要性。从表2中可知,导致全口义齿修复失败的主要原因是正中关系位误差。提示医师在全口义齿修复中应严格遵守操作规程,把握重点环节。�
3.1 精确的印模是基础 印膜要精确反映口腔解剖形态,边缘适度伸展,并具备适应周围组织功能的形态。采取印模的方法有多种,比较公认的是二次印模法。但考虑到二次印模法操作比较复杂,特别是制作个别托盘费时费力,本组病例全部采用一次印模法。选择略大于患者牙槽嵴宽度的无牙托盘,边缘伸展不到位的用蜡板粘接延长,特别是上颌后缘应达硬软腭交界处的软腭上,两侧伸展到翼上颌切迹,下颌舌翼区伸展要到位。改造后的成品托盘实际上就相当于一副个别托盘。取印模时应保持托盘在口内稳定不动直至印模材料凝固,防止印模变形。从口内取出托盘和印模时要格外小心,防止印模与托盘分离(包括整体和局部),否则由于印模和模型变形,将导致修复失败。本组失败病例中1例基托变形者,就是在取上颌印模时印模部分脱模,造成灌注的模型不准确。作者体会:一次印模法操作简便,只要方法得当,把握重点步骤,完全可以印取高质量的印模。�
3.2 正确的颌位记录是关键 在全口义齿修复中,确定患者正常的颌位关系最为重要,是修复中的难点,也是造成修复失败的主要原因。年龄较大或缺失牙列时间较长的患者,常常养成一些不良的咬合习惯(如下颌习惯性前伸、左右摇摆、偏咬等),再加上患者精神紧张,反应迟钝,咬合动作失常,不容易回到正中关系位。因此,医生应态度和蔼,明确要求,耐心解释,消除患者紧张情绪。即便是患者多次咬合不成功也不要着急,应仔细寻找原因,鼓励患者克服不良习惯,增强信心,积极配合。通过观察面部外形是否匀称和谐[2],面下1/3距离是否协调(垂直距离过大:上下唇不接触,鼻唇沟、颏唇沟变浅;垂直距离过小:上下唇接触过紧,鼻唇沟、颏唇沟变深),咬合时触摸颞肌的收缩程度,外耳道前壁是否有髁突冲击感来验证垂直距离和正中关系位是否正确。�
3.3 规范排牙、合理调磨是重点 全口义齿排牙应把恢复咀嚼功能放在首位,同时兼顾美观和个性化要求,并且有利于口腔组织保健。因此,必须按规范要求排牙,前牙排成浅覆 牙合 和浅覆盖,后牙保持正常的尖、窝对应关系,后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶,并做到左右对称,上下协调。排牙完成(至少排好前牙)后,应让患者试戴,通过试戴可进一步检查颌位关系、中线位置、 牙合 平面高度、基托伸展情况等,发现问题立即改正。对于下颌牙槽嵴重度吸收的患者,由于颌间距离相对较大,如果按常规方法确定 牙合 平面高度,不利于下半口义齿固位和稳定,可适当降低 牙合 平面高度1~2 mm。试戴时要仔细检查上、下人工牙的咬合关系和基托的伸展情况,根据存在的问题适当调磨。复诊病例多是局部压痛或固位不良,基托边缘过长、缓冲区调磨不够是常见原因,应准确定位,合理调磨。每次调磨的幅度不宜过大,以免破坏义齿边缘的密封性。�
3.4 加强医患交流[3]与互信是保证 在全口义齿修复中,加强医患交流与互信十分重要,医生技术再好,也离不开患者的配合,何况全口义齿修复是一项较为复杂的操作,需要医生、患者相互信任,相互理解,密切合作,共同完成。作为医生,患者找你镶牙,是信任你,要放下架子,与患者交朋友,通过交谈掌握患者的具体要求、健康状况、心理特点等情况,做到心中有数。全口义齿修复多是老年患者,由于其经历、文化程度、个体素质差异很大,对疼痛及不良刺激的耐受性也不一样,医生应态度和蔼,动作轻柔。戴牙、调 牙合 完成后,要详细给患者交代使用方法和注意事项,让患者按正常咬合耐心练习,发现问题及时复诊,并建立随访记录。
参 考 文 献 �
[1]赵铱民,陈吉华.口腔修复学.人民卫生出版社,2008:312�313.�
[2] 郭天文.临床全口义齿复诊学.第四军医大学出版社,2009:98�99.�
[3] 冯海兰.全口义齿修复的有关问题.中国实用口腔科杂志,2008,1(2):65�67. �
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