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【摘要】目的探讨提高护理记录书写质量的有效方法。方法对护理记录的全部过程进行识别，找出影响护理记录质量的关键过程以及主要缺陷，有针对性地采取管理措施，进行全程监控。结果护理记录书写质量得到了明显提高。结论过程管理是提高护理记录书写质量的有效方法之一。�
【关键词】
过程管理;护理记录
过程管理是ISO9001�∶�2000的核心理念之一,也是精髓所在。它以过程为管理对象,系统地应用过程方法对各个过程进行识别和管理,使组织的各个过程相互协调和兼容,从而实现组织的质量方针和质量目标［1］。2005年以来,我院对护理记录实行过程管理,取得较好效果，具体介绍如下。�
1做法�
1.1对护理记录的全部过程进行识别，找出影响护理记录质量的关键过程及主要缺陷。护理记录质量由基础质量、环节质量及终末质量构成，任何一环缺陷都会影响护理记录的整体质量。通过与护理人员广泛交流，并且对2003-2004年的护理记录质量进行回顾性分析，认为影响护理记录质量的关键过程是环节质量。护理记录在基础质量方面的主要缺陷有：部分护理人员对护理记录的重要性认识不足；不掌握护理记录的书写要求及技巧或专业知识欠扎实。在环节质量方面的主要缺陷有：护理记录的内涵质量不高，未能很好地贯彻病历书写的客观、准确、及时、完整等基本原则，不能体现病人病情的动态变化。在终末质量方面的主要缺陷有：出院把关不严，存在不合格的护理记录进入病案室的现象。�
1.2制定整改措施，进行全程监控�
1.2.1基础质量�
1.2.1.1法律知识的培训,增强护理人员的法律意识。把《医疗事故处理条例》及其相关文件、《山东省医疗护理文书书写规范》等作为护理人员长期培训考核的内容之一。另外，医院多次邀请律师事务所的律师进行医疗事故及医疗纠纷方面的案例分析，用事实教育护理人员认识护理记录书写的重要性。�
1.2.1.2强化专业知识和技能的培训与考核。掌握扎实的专科理论知识及熟练的实践操作技能，培养护理人员的观察力、判断力等是写好护理记录的基础。具体做法是：护理部重点加强护理基础理论及基础护理技术操作、护理常规等方面的全员培训考核；各护理单元以专科培训为主，通过定期组织业务学习、护理查房、考试、随机提问等形式提高专科水平，护理部不定期参加各护理单元组织的专科培训，督促培训工作落到实处。�
1.2.1.3加强书写有关要求及技巧的培训。组织护理骨干参加国内相关内容的学习班、参观知名医院等，学习之后均在医院进行多媒体汇报讲课，使全体护理人员更好地领会护理记录书写的有关要求。同时，根据《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，对护理记录书写标准进行了细化，使护理人员进一步明确了“谁做谁记录，做什么写什么”。对首次护理记录及常见病种的护理记录均制定了模板，确保护理人员书写时重点内容不遗漏。�
1.2.2环节质量�
1.2.2.1护理人员的自我管理及相互管理把书写及检查护理记录的内容纳入到班次工作流程中，每位护理人员下班前检查当班的护理记录是否按照标准全部完成，交接班时，接班人员要详细查看护理记录，发现不合要求者，及时提醒整改。�
1.2.2.2各护理单元护士长及科室护理质控组的管理各护理单元护士长及科室护理质控组的管理是环节质量管理的关键，我们的做法是，建立护士长工作随身记录本，护士长每天对新入院、急危重症、围手术期、病情变化等重点病人的护理记录随时进行检查，了解护士的工作状态和采取的护理措施是否得当，记录是否及时、规范，并进行具体指导。科室护理质控组每周对护理记录全面检查1次，查出缺陷，责任到人；对共性的问题，分析原因，制定措施，及时整改。对护理记录方面存在问题较多的个人进行重点帮助，促进护理记录质量的提高。�
1.2.2.3护理部及医院护理文书组的管理护理部不定期在医院信息网上抽查护理记录，并到病房与患者进行交流,了解其真实性；医院护理文书组每月抽查，每季度全面检查，对检查中发现的问题及时反馈并给予指导，对全院护理记录中存在的共性问题进行归纳总结,在护士长会上进行分析、讲解、指导,使全院护理记录质量不断提高。�
1.2.3终末质量护理记录的终末质量有赖于要素及环节质量的完善与控制,终末质量是要素质量通过环节质量转化的结果［2］。终末质量管理的重点是科室质控护士对出科护理记录进行全面检查,各护理单元护士长严格把关，做到谁签字谁负责。病案室对各科室终末护理记录质量每月通报1次。�
2体会�
2.1对护理记录实施过程管理，增强了护理人员的法律意识，使护理人员明确认识到书写合格的护理记录是我们必须尽的责任和义务,熟练掌握了护理记录的书写要求，提高了护理人员的专业技术水平，护理记录书写质量不断提高。�
2.2过程管理注重全员参与。护理记录与医疗记录不同，由于住院患者的护理是由多位护理人员分工、协作完成的,根据“谁做谁记录”,“做什么写什么”的原则，一份护理记录是由多名护理人员共同完成，每一位护理人员的书写水平对护理记录的质量都是至关重要的。�
2.3过程管理注重于通过过程控制来预防非预期结果的出现，强调的是预防为主，关注的是问题的发现、原因的分析，避免同类问题重复出现。对护理记录实施过程管理，改变了过去护理记录质量在过程中未得到足够重视，归档后才发现不足进行修改的局面，增强了护理记录内容的可信度,提高了其法律效力。�
2.4过程管理是一个动态优化的过程，它是一个不断循环、不断修正、不断完善和提高的过程。在对护理记录的过程管理中，对影响护理记录质量的关键过程和主要因素需及时进行评价，做出相应的改进，使护理记录质量持续提高。
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