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【关键词】 骶前肿瘤;畸胎瘤;骶尾部;外科手术;回顾性研究骶前肿瘤发病率较低[1],以先天性肿瘤居多,肿瘤可起源于骶前间隙的不同组织结构,因解剖位置特殊,早期诊断及手术治疗均较困难[2],在骶前间隙发生的肿物多见于良性肿瘤,特别是先天性良性囊肿多为女性患者,而恶性肿瘤多见于男性。治疗方法尚不完善。需要我们摸索出最佳的针对不同病理类型的骶前肿瘤的治疗方案[3]。
1 概念及分类
骶前间隙(又称直肠后间隙)是一潜在的间隙,位于骶尾椎骨的前方;直肠的后方,其上缘为腹膜的盆腔反折,即直肠膀胱或子宫陷凹的底部;下缘为提肛肌和尾骨肌;两侧为髂血管和输尿管;发生在这一间隙的肿瘤称为直肠后或骶前肿瘤。由于组织结构复杂,故肿瘤病理类型繁多,且临床上发生率较低,患者早期无任何症状不易早期发现及治疗。骶前肿瘤根据解剖学和病理学可分为四类[3]:先天性畸形、神经源性肿瘤、骨源性肿瘤及其他来源肿瘤。
2 临床表现
较为隐匿且多不具有特异性,血尿常规及生化检查对本类疾病的诊断没有特殊意义[4]。
2.1 症状 主要可概括:骶尾部感染、骶尾部疼痛、肛门下坠感、排便困难、肛门周围瘘管、大便失禁、尿失禁。也可无症状,骶尾部肿块表现。排便困难、肛门胀痛、大便变形、月经不调、直肠后肿物。郝权组首发症状包括腹痛、腹部肿块、排便困难、腹泻、泌尿系症状、(尿频、尿急、排尿困难和尿失禁)、骶尾痛、下肢痛、下肢水肿、和腰痛,无症状而于体检时行指肛检查发现者[5]。
2.2 查体 直肠指诊是最常用、最简便的方法。如考虑骶前肿瘤的可能,行必要的直肠指诊有意义。B超和CT、核磁对囊、实性的鉴别和定位具有显著意义[6]。内镜检查直肠有压迹现象,肠腔变小但黏膜多为光滑完整,个别可见内瘘。内镜超声常能发现肿瘤钡灌肠提示肠道外压迫或骶直分离。
3 诊断
3.1 骶前肿瘤其临床表现因肿瘤部位,大小及周围器官是否受累而不同,但肿瘤早期无明显症状,一旦出现骶尾部疼痛,排便困难,定位诊断并不困难。张传珉认为由于肿瘤位置深又在直肠黏膜以外,一般活检难于获得阳性结果,多需要借助相关的检查。肛门指诊初步判断肿瘤的部位,质地,活动度,与骶尾椎及直肠的关系,并可推断肿瘤的性质[7]。冯跃等[8]指出质地较硬且表面不平不活动的肠外肿快则多为恶性肿瘤。良性肿瘤多为囊性质地中等边界清楚固定不明显。B超和/或CT检查可显示肿瘤的大小、部位、囊性或实质性、CT还可显示肿瘤侵犯的程度及与邻近组织器官的关系,郝权等经验钡灌肠和泌尿系造影有助于了解直肠、乙状结肠、膀胱、输尿管受压和受累情况,对较大肿瘤或术前诊断倾向于恶性肿瘤者,应行选择性血管造影,了解主要血管分布和肿瘤血管供应情况,为术前或术中阻断相应大血管控制大出血提供帮助,对于术前持续高血压者或高血压间断发作者,应常规化验血、尿儿茶酚胺,确定有无异位嗜铬细胞瘤的可能,减少术中可能发生的极度危险的并发症,为手术方案提供依据[3]。
3.2 肿瘤类型 骶前间隙的肿瘤以起源于先天胚胎残留组织的肿瘤居多。手术后病理诊断证实。包括畸胎瘤(包括恶性畸胎瘤)、上皮样囊肿、神经纤维瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、脊索瘤、嗜铬细胞瘤等[9]。
3.3 鉴别诊断 骶前肿瘤向前压迫直肠引起排便困难或直肠刺激症状,需与直肠癌鉴别。直肠癌最常出现的症状是脓血便,骶尾部疼痛仅在晚期侵及盆腔神经丛时发生。直肠癌病变最初出现在肠黏膜,肛诊和直肠镜检查可发现癌瘤向肠腔内生长。骶前肿瘤则无肠黏膜的损害[10]。
4 治疗
骶前肿瘤一经确诊,无论良、恶性,除有绝对的手术禁忌证外,所有骶前肿瘤均应手术治疗。选择合适的手术途径,是切除肿瘤的关键。对骶前肿瘤手术治疗的要求是完整切除,完整切除的概念是肉眼所见的肿瘤全部切除,不管切缘或肿瘤床是否有显微镜下肿瘤残余肿瘤成功切除的关键是在于根据肿瘤的部位大小及性质而确定的最佳手术入路[11]。
4.1 手术入路 骶尾入路、经腹入路、腹骶联合等。
4.1.1 经骶尾部入路 距肛缘小于8 cm,直径小于8 cm,特别是良性肿瘤,选择经骶尾入路较为合适。2005郝权等认为条件是肿瘤直径[3,12]。
4.1.2 经腹入路 2004贾新建认为巨大肿块尤其恶性肿瘤,往往需经腹、骶尾部联合进路。2005郝权等对于中高位的较大肿瘤,尤其压迫双侧输尿管、膀胱、乙状结肠、直肠明显者,则选择经腹入路较为适。经腹入路的优势在于术野良好显露,有助于安全、准确地游离输尿管、膀胱、直肠、乙状结肠以及盆腔的血管,全面地评估肿瘤切除的难度及相邻组织脏器的切除范围,必要时连同膀胱部分切除,或受累乙状结肠、直肠切除,并行结肠、直肠低位吻合术,同时便于必要时行双侧髂内动脉暂时阻断或结扎,以防止或应对骶前静脉丛难以控制的出血。另外,如肿瘤较大占据大部骶前间隙时,可采用腹部、骶尾部联合入路,便于肿瘤切除。
4.2 手术方式 良性肿瘤及无明显周围侵犯的恶性肿瘤一般可全部切除[13]。肿瘤局部浸润邻近器官,则整块切除,即将紧密粘连无法分离的器官或组织一并切除。恶性肿瘤广泛浸润直肠、骶尾骨甚至盆腔大血管或有远处转移,只行姑息性手术,减瘤术可不同程度地改善预后,亦有利于术后进行化疗、放疗等综合治疗。不能切除的行结肠肠造口改善肠道连续性。
4.3 辅助治疗 肿瘤的放疗、化疗、免疫治疗等措施联合的综合治疗是肿瘤治疗所遵循的宗旨。对其中某些类型的恶性肿瘤,应辅以放、化疗,以期减少复发,提高疗效。手术联合放、化疗及免疫治疗在某些病理类型的骶前肿瘤中如恶性间质瘤、恶性纤维组织细胞瘤等,可明显提高治疗有效率,延长患者无瘤生存期,但对于恶性畸胎瘤,化疗应是必不可少的治疗方法。应用联合化疗后使存活率有了很大的提高。因此,初次手术后,立刻及早采用联合化疗,防止复发而提高存活率[14]。
4.4 并发症 术中并发症中最危险的是大出血(定义为出血量800 ml 及以上),直肠损伤、远期并发症主要为肿瘤复发[1],骶前感染[15]。
5 预后
骶前肿瘤(畸胎瘤)有复发及恶变倾向,术后随访在恶性及恶性变趋向者十分重要,随访内容主要是直肠指诊,必要时可行B超及CT检查[16,17]。
参 考 文 献
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