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【摘要】 目的 探讨先天性心脏病(先心病)的有效体外循环(ECC)管理方法。方法 对52例先心病患者根据病情和手术时间的长短,采用浅低温或者中低温体外循环,中度血液稀释,术中提供满意的灌注流量,重视心肌及各种脏器的保护。结果 全组 ECC时间44~150 min,主动脉阻断时间28~110 min,均顺利停机,术后2例死于低心排综合征。结论 根据心脏畸形的复杂程度选择合适的体外循环方法,适当的血液稀释和流量灌注,合理用药,做好心肌和各脏器的保护是减少术后并发症、提高手术成功率的关键。
【关键词】
先天性心脏病;体外循环;手术
先天性心脏病(先心病)的发病率约为6‰~9‰,居新生儿出生缺陷的首位[1]。体外循环下心脏畸形矫治术是该病的治疗方法之一。现对52例先心病手术患者的体外循环情况进行了总结分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例先心病患者,男23例、女29例,年龄1岁7个月~19岁,体质量10~40 kg,其中单纯性先心病7例、复合先心病18例、复杂性先天性心脏27例。
1.2 手术和体外循环(ECC)方法 在静吸复合麻醉和ECC下行心脏畸形矫治术。术中均采用主动脉-上、下腔静脉插管的方法建立ECC,均使用膜式氧合器,预充液为血浆、血定安、浓缩红细胞,乳酸林格液或复方林格液。根据患者心脏畸形的复杂程度和手术时间的长短,采用浅低温或者中低温ECC方法,中度血液稀释,红细胞压积(Hct)在0.25~0.30。并行循环开始即开始降温,加入抑肽酶5万U/kg,甲泼尼龙15 mg/kg,待鼻咽温降至30℃左右阻断升主动脉,灌注心脏停搏液,ECC中维持SvO�2>65%,平均动脉压(MAP)维持在30~50 mm Hg。主要手术步骤完成即开始缓慢复温,适当提高流量,偿还机体氧债,加入甲泼尼龙15 mg/kg,鼻咽温>32℃时开放升主动脉。心脏复跳5~10 min,常规补充葡萄糖酸钙1~2 g,提高心脏收缩力。体质量[2],容易导致冠脉内皮及心肌的损害。笔者认为进行体外循环时应注意以下几点:①小儿特别是婴幼儿新陈代谢旺盛,对缺氧的耐受性差,对体液紊乱的代偿机制不完善,过度的血液稀释是很危险的[3]。从血液流变学和组织氧供双方面考虑,应在预充液中加入浓缩红细胞,ECC中维持Hct>0.24,加入适量的白蛋白,维持血浆的胶体渗透压。对于紫绀型心脏病的患儿,血红蛋白含量很高,术前自静脉系统放血10 ml/kg,采用血浆和白蛋白预充。小儿肝功能不完善,对乳酸根的分解能力弱;因此,笔者主张小儿预充液以复方林格液预充,因为其电解质含量与血浆基本相似,且pH值呈中性;②依据鼻咽温和手术的要求调整合适的流量,婴幼儿的机体代谢率相对较高,常温时流量要求维持在 2.8~3.0 L/(min•m�2)以上,长时间的ECC必须具有良好的组织灌注以接近正常的生理过程;③20 kg以下的患儿,停机后采用改良超滤进行滤水,可提高Hct。改良超虑不仅可以滤出过多的水分,同时滤出代谢产物及炎性介质,但应注意电解质的平衡;④灌注心脏停跳液是心肌缺血期的重要心肌保护方法。主动脉阻断后即灌注心脏停跳液,心表面用冰屑降温,减少心肌的氧耗,每隔30 min灌注1次。左心减压可降低左心室的内压和张力,降低心肌内的ATP耗量,降低氧耗量;⑤在血液保护方面,除使用优质膜式氧合器外,ECC中常规使用抑肽酶,它既有抑制纤溶酶的激活、保护血小板的作用,又有全身的抗炎作用。另外,抗炎药物甲泼尼龙有利于对肺的保护;⑥在保证灌注压力的前提下,适量应用血管扩张药,是维持肾功能的关键,因为维持满意的心输出量和充足的肾血流量是预防肾衰的有效方法。ECC中维持较高的灌注流量,常规应用速尿或甘露醇,通过利尿可以冲洗集聚在肾小管中的管型毒素,防止肾小管阻塞。
总之,根据心脏畸形的复杂程度选择合适的体外循环方法,适当的血液稀释和流量灌注,合理用药,做好心肌和各脏器的保护是减少术后并发症、提高手术成功率的关键。
参 考 文 献
[1] 汤楚中,赵鸿,高文根,等.中国先天性心脏病外科治疗现状.中国循证心血管医学杂志,2009,1(2):70-71.
[2] 戴晋.乌司他丁对婴幼儿体外循环手术的心肌保护作用.中国误诊学杂志,2009,9(13):3053-3054.
[3] 龙村.体外循环学.人民军医出版社,2004:398.
