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【摘要】 根据我院门诊电子处方系统的应用,对照《处方管理办法》及相应的法律法规,对门诊电子处方系统的应用效果及存在的问题提出改进建议进行分析,以便于更加完善、规范电子处方。
【关键词】 门诊;电子处方; 应用; 改进建议
随着医院信息化的深入实施,各地医院相继实施了电子处方,但是电子处方多种多样,到目前并没有一个统一的版本,本院自2007年9月起在门诊采用电子处方系统(HIS),电子处方取代医师的手写处方,电子处方的标准、格式按照《处方管理办法》及相关的法律法规对纸质处方的要求进行设计管理,运行一段时间,取得了一定的效果,但是还存在着一些不足,现总结分析如下。
1 使用电子处方系统前后的变化
1.1 门诊电子处方系统使门诊的工作流程改进
以前患者需要到挂号室排队挂号缴费,填写纸质病历,再到医师处看病,开方划价缴费,再到药房排队取药。使用门诊电子处方系统之后患者先到挂号室挂号时,其基本信息就被录入到一张就诊卡中,再持挂号单和就诊卡到相应的诊室就诊,在医生工作站划卡,医师诊察后开出电子处方;患者持卡到收款处交款,再持卡和收据到药房取药。给患者节省了划价的环节,也省去了在各个环节上排队的时间,患者的相关信息、诊断、处方全部输入在卡上,省去了手写的时间。减轻了医师的工作量,大大改善了患者等待时间长,看病时间短的现状。
1.2 电子处方的标准、格式达到规定要求 按照《处方管理办法》对处方的标准格式及山东省的门诊处方格式要求,普通处方采用白色标准处方打印纸长19 cm×13 cm,儿科处方用淡绿色,处方右上角标注“普通”、“儿科”。对急诊处方、麻醉药品、一类精神药品和二类精神药品的处方使用专用纸质处方,按照相关规定开具。打印出来的处方按照分类,每天装订保存备查。以前的处方纸质较薄,查询几次或者在患者手里拿了很长时间,到药房拿药时已经破烂不堪了,很难保存。
1.3 电子处方的书写、开具更加规范
按照《处方管理办法》对处方的书写、开具要求设计电子处方,药品的名称全部采用通用名称,用法用量采用规范写法,每张处方药品不超过5种,每张处方开具完毕在处方下面有一下划线以示完毕,处方当天有效,有效期设置为3 d,超过3 d的处方自动消失,如果患者来取药需要重新开具处方。以前医师在处方前记项经常有漏填的项目,尤其是临床诊断项,我们设计在处方开具时医师必须填写完整缺少任何一项都无法提交保存,确保所打印出的电子处方符合相关规定。以前有的医师手写处方字迹潦草,很难辨认,药师有时凭经验确认是什么药,还有医师处方涂改、使用商品名等不规范现象。应用电子处方后,字迹清楚规范, 处方合格率有了很大的提高。药师的审方差错率也降低。
1.4 电子处方的调剂更加便捷、准确
以前药师只有等患者拿来处方才开始调剂,窗口经常出现排队拥挤的患者,药师有时手忙脚乱,造成患者等候时间长不满意及调剂差错。现在只要患者交费成功,在门诊药房的发药平台上即出现该患者的电子处方,首先由第一组药师审核打印出电子处方,将药品调配好交给第二组药师,由第二组药师进行审查核对无误后,等患者取药时核对姓名、收据,交代用法用量及注意事项,完成发药。药师有相对充足的时间审方、配方、核对处方。因此缩短了患者的等候时间也使处方差错事故发生率大幅度降低。
1.5 嵌入电子处方审核系统使处方开具、调剂更加安全有效 我们在门诊电子处方系统中嵌入了“大医通”的药物咨询及合理用药安全监测系统,只要打开系统,医师在开具处方时系统自动审核所开药品用量、用法、给药途径等相关信息是否正确,出现配伍禁忌、不合理联用等不合理用药现象系统会给出提示,弹出对话框,这样有助于监督医师合理开具处方。还能随时检索相关药品的说明书,查询相关药品信息,药剂师可以通过此系统审核处方和为患者提供用药咨询服务。
2 存在的问题及改进建议
2.1 前记项缺项《办法》指出:“患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体质量。”体重是儿科计算用药剂量的最常用的参考信息。我院是儿科专科医院,涉及新生儿、婴幼儿的患儿较多。因此我们在给这类患儿用药时更加注意用药量、用药禁忌等。但是目前我们使用的儿科电子处方的前记项目,对小儿“体质量”项缺项。这样不利于药师审核这类处方。建议再次完善儿科的电子处方。在医师处由医师将患儿的体重项输入在系统中,并在电子处方中显示,这样便于药师审核处方,保证患儿用药的安全有效。
2.2 医师签名项不符合规定 《办法》第28条规定:“医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方,其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。”我院电子处方的终端在药房,即由药房打印出纸质处方,其后记项目中医生的签名是电子打印签名。如果由患者或者药房人员拿处方让医师签名或盖章或者医师到药房签名都是不现实的。因此电子处方能否使用电子签名,《处方管理办法》与《电子签名法》等均未涉及,尚有待司法解释和完善[1],建议在医师处打印电子处方由其签字或盖章确认,再由患者持处方交款取药。但是对诊室相对多的医院配备更多的打印机也是一种浪费。再者建议由国家出台相应的法律法规,承认电子签名的合法性[2]。
2.3 对特殊情况项无法标记 《处方管理办法》第35条规定药师应当审核“规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定”。我院的门诊电子处方系统没有开通专门的皮试系统,对患者的皮试标记无法在处方上体现,药师为了患者的用药安全,只有反复核对其做过的皮试单,确认后再发药。但是,处方上没有标记,也不符合《处方管理办法》的规定。另外,对处方中出现超药品说明书用药的情况,医师无法在处方上注明理由,药师无法审核处方的适宜性。建议增加皮试系统。患者的皮试结果直接在处方上打印出来。建议在处方中增加一项特殊说明,对特殊情况进行特殊注明,方便药师审核处方。
2.4 电子处方的修改办法规定:“处方不能涂改,如需修改,应该在修改处签名并注明修改日期”。 合理用药系统为了方便医师开具处方,不强制医师提交其认为不合理的处方。只是对医师开具的处方给予提示作用。在实际应用中有时会出现医师粗心、经验性用药等输入的处方出现诊断与用药不符、用法用量错误、禁忌用药、重复用药等不合理用药情况,收费确认后医师不能修改电子处方,只有做退药处理重新输入、重新缴费,程序更加繁琐。容易导致医患纠纷,所以药师只有在打印出的纸质处方上让医师更改、签字确认后再调剂发药。但是电脑系统里的电子处方没有更改还是错误的。利用合理用药系统软件审核该处方显示错误处方,因此电子处方的法律效力是否存在受到质疑[3]。电子处方的如何修改需要多个部门的共同合作,设计出更方便简单、合理合法的电子处方系统。
参 考 文 献
[1] 薛雁,楼亚敏.门诊电子处方系统的应用与问题探讨.中国数字医学,2007,2(5):32-34.
[2] 赵波,汪琪.我院儿科门诊电子处方存在的问题与对策.中国现代药物应用,2009,3(3):186-187.
[3] 朱士春.医院电子处方应用前后的变化及相关问题.中国药事2007,21(3):177-178.
